รองช้ำ

รองช้ำ

พังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ

Plantar fasciitis

พ.ท.ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย

หัวหน้าหน่วยเท้าและข้อเท้า

กองออร์โธปิดิกส์ 

โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

บทนำ (Introduction)

     โรครองช้ำหรือโรคพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ (plantar fasciitis) เป็นการอักเสบและการเสื่อมที่เกิดขึ้นเฉพาะที่ตรงตำแหน่งจุดเกาะของ plantar fascia¹² โรคนี้ถือว่าเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ที่ทำให้เกิดอาการปวดใต้ฝ่าเท้า (Inferior or plantar heel pain) และพบโรคนี้ร้อยละ 11-15 ของผู้ป่วยทั้งหมดที่มาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลด้วยอาการปวดเท้า ²²  จากผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยร้อยละ 80-90 ที่ป่วยเป็นโรครองช้ำ จะสามารถหายได้เอง ภายในระยะเวลาประมาณ 10 เดือน⁴  โดยที่โรคนี้ มีสาเหตุมาจากหลายปัจจัย (multifactorial) ประกอบกัน อาทิเช่น น้ำหนักตัวมาก อายุมากขึ้น ยืนทำงานเป็นระยะเวลานาน การใส่รองเท้าที่ไม่เหมาะสม และเอ็นร้อยหวายตึง เป็นต้น ปัจจุบันโรคนี้สามารถ รักษาได้ทั้งการรักษาด้วยวิธีการไม่ผ่าตัดและการรักษาด้วยการผ่าตัด¹⁴

ลักษณะทางกายวิภาค (Anatomy)

     พังผืดใต้ฝ่าเท้า  (plantar fascia) เป็นพังผืดที่มีความแข็งแรงมากและไม่มีความยืดหยุ่น (inelasticity fibrous tissue) โดยมีจุดเกาะจากกระดูกส้นเท้า (plantar medial tubercle of calcaneus) ไปยังนิ้วเท้าทั้ง 5 นิ้ว¹¹ ที่ตำแหน่งนี้จะมีไขมันชนิดพิเศษอยู่ใต้ plantar fascia ทำหน้าที่ป้องกันและรับกระจายน้ำหนัก ทำให้ไม่สามารถคลำได้ และจากนั้น plantar fascia จะแผ่ขยายออกเป็น 3 bands ในส่วนกลางเท้า (midfoot) ได้แก่ medial, central, และ lateral bands¹² ในส่วนกลางเท้าจะสามารถคลำ plantar fascia ได้ โดยการกระดกนิ้วเท้าโป้งและนิ้วอื่นขึ้น (dorsiflexion) ซึ่งจะส่งผลให้ plantar fascia ตึง และเห็นอุ้งเท้า (arch of foot) ชัดเจนมากขึ้น (windlass mechanism) และจากนั้นจะเกาะที่นิ้วทั้งหน้านั้นในส่วนปลายเท้าและจะมีไขมันช่วยป้องกันและกระจายน้ำหนักทำให้ไม่สามารถคลำได้ เช่นเดียวกับตรงตำแหน่งจุดเกาะ¹⁴ นอกเหนือจากนั้นพังผืดใต้ฝ่าเท้าจะเชื่อมกับเอ็นร้อยหวาย โดยมีกระดูกส้นเท้าเป็นตัวเชื่อม ดังนั้นหากเอ็นร้อยหวายเกิดการตึงตัวก็จะส่งผลไปยังพังผืดใต้ฝ่าเท้าได้

 

อาการและอาการแสดง (Clinical manifestations)

     อาการมักจะค่อยเป็นค่อยไป (insidious onset) โดยที่ผู้ป่วยจะมีอาการปวดแปล๊บๆ (sharp pain) เหมือนมีอะไรมาทิ่มหรือแทงที่ตำแหน่งส้นเท้า ในการเดินก้าวแรกๆ ภายหลังจากตื่นนอน หรือภายหลังจากการพักเท้าเป็นระยะเวลานานพอสมควร เช่น นั่งในรถ นั่งประชุมหรือนั่งทำงาน เนื่องจากการไม่ขยับข้อเท้าเป็นเวลานาน จะทำให้เกิดการยึดติดของ plantar fascia ทำให้เกิดอาการปวดในภายหลังจากตื่นนอนตอนเช้า เมื่อลงน้ำหนักก้าวแรกๆ เพราะจะทำให้เกิดการยืดของ plantar fascia ที่หดตัวตลอดทั้งคืนอย่างเฉียบพลัน¹⁴ เรียกว่า start-up pain แต่ภายหลังจากเดินไปสักระยะ อาการปวดจะลดลง เพราะ plantar fascia จะถูกยืดออกเต็มที่จากน้ำหนักตัวขณะเดิน อย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางรายจะมีอาการปวดกลับมาอีกครั้ง แต่ลักษณะอาการปวด จะเป็นแบบปวดตื้อๆ หรือ ปวดตุบๆ ในช่วงค่ำหรือช่วงเย็นภายหลังจากใช้เท้ามาตลอดทั้งวัน¹⁴ และอาการอาจจะร้าวไปยังกลางเท้าหรือส่วนปลายเท้าได้ การพักเท้าหรือยกเท้าสูงสามารถช่วยลดอาการปวดได้ จึงทำให้อาการปวดลดลงในขณะนอนหลับ แต่ในทางตรงกันข้ามก็จะ

     การตรวจร่างกาย  จะกดเจ็บบริเวณส้นเท้าที่จุดกำเนิดของ plantar fascia (origin of plantar fascia) ซึ่งจะอยู่ตรงกลางส้นเท้าแต่ค่อนมาทางด้านใน (plantar medial tubercle of calcaneus) เนื่องจากสาเหตุของโรคนี้ เกี่ยวข้องกับเอ็นร้อยหวายหดตึง ดังนั้นในการตรวจร่างกายอาจจะพบพิสัยของการกระดกข้อเท้าขึ้นลดลงเมื่อเทียบกับคนปกติ (limited ankle dorsiflexion) อาจจะพบรูปร่างเท้าที่ผิดปกติ เช่น เท้าแบน (ไม่มีอุ้งเท้า (flatfoot)) หรืออุ้งเท้าสูง (high arch or cavovarus) ซึ่งสามารถตรวจพบภาวะเท้าผิดรูปร่วมกับรองช้ำได้บ่อย

การวินิจฉัยและการแบ่งประเภท (Diagnosis and Classification)

     การวินิจฉัยโรคนี้ อาศัยประวัติและการตรวจร่างกายเป็นสำคัญ สำหรับประวัติของผู้ป่วย จะมาด้วยเรื่องอาการปวดที่ใต้ส้นเท้าทันที ขณะลงเดินภายหลังจากตื่นนอนตอนเช้า และอาการปวดจะดีขึ้นภายหลังจากเดินไปได้ 3-5 ก้าว (start-up pain) การตรวจร่างกายจะพบจุดกดเจ็บที่ใต้ส้นเท้าค่อนมาทางด้านในเล็กน้อย (plantar medial tubercle of calcaneus, รูปที่ 1) อย่างไรก็ตามจำเป็นต้องทำการตรวจเพื่อแยกโรคอื่นๆ ที่ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการปวดใต้ส้นเท้า คล้ายคลึงกับโรครองช้ำ

โรคที่จำเป็นต้องแยกจากโรครองช้ำและการตรวจร่างกายแยกโรค มีดังนี้

1. กระดูกส้นเท้าแตกร้าวหรือช้ำเลือด (Calcaneal stress fracture or bone bruise/bone marrow edema) อาการปวดจะเกิดขึ้นทุกก้าวที่ลงน้ำหนักผ่านกระดูกส้นเท้า การตรวจร่างกายจะใช้การบีบกระดูกส้นเท้าด้วยฝ่ามือทั้งสองเข้าหากัน (Squeeze test) หากผู้ป่วยมีอาการปวดอย่างมากขณะที่ทำการตรวจ ถือว่าผลการทดสอบเป็นบวก และที่ผิวหนังก็จะมีอาการบวมร่วมด้วย

2. กลุ่มอาการของเส้นประสาททิเบีย (Tarsal tunnel syndrome) เกิดจากการที่เส้นประสาททิเบียถูกกดเบียดในแอ่งที่เรียกว่า tarsal tunnel  อาการปวดจะมีลักษณะปวดแบบแสบร้อน หรือปวดร้าวลงไปใต้ฝ่าเท้า และ/หรือ อาจจะพบอาการชาใต้ฝ้าเท้าหรือนิ้วเท้าร่วมด้วย การตรวจร่างกาย จะพบว่ามีการกดเจ็บที่ตำแหน่ง tarsal tunnel ซึ่งจะอยู่ด้านหลังตาตุ่มด้านใน (medial malleolus) และมีการปวดร้าวตามแขนงของเส้นประสาททิเบียไปใต้ฝ้าเท้าหรือร้าวไปที่นิ้วเท้า (medial and lateral plantar nerve) ผู้ป่วยอาจจะมีอาการปวดมากขึ้นได้ หากใส่ร้องเท้าที่มีการบีบบริเวณ tarsal tunnel

3. ไขมันบริเวณส้นเท้าฝ่อ (Fat pad atrophy) อาการปวดจะอยู่ตรงกลางส้นเท้า และจะปวดทุกก้าวที่ลงน้ำหนัก อาการปวดจะดีขึ้นหากผู้ป่วยใส่รองเท้าที่หนาและนุ่มหรือเดินบนพื้นที่นุ่มๆ ผู้ป่วยมักจะเป็นผู้สูงอายุ หรือผู้ป่วยที่มีประวัติฉีดยาสเตียรอยด์ตรงตำแหน่งส้นเท้า หรือเกิดการบาดเจ็บที่ส้นเท้าทำให้ไขมันที่สั้นเท้าตายหรือมีขนาดลดลง การตรวจร่างกายสามารถคลำกระดูกส้นเท้าได้อย่างชัดเจนเนื่องจากไขมันที่ส้นเท้าบางลดลงมาก

4. การปวดร้าวมาจากอวัยวะอื่นๆ เช่น การปวดร้าวจากเส้นประสาทมาที่เลี้ยงที่บริเวณฝ่าเท้า โดยมีต้นกำเนิดจากบริเวณกระดูกสั้นหลัง (radiculopathy) หรือเส้นประสาท common peroneal ถูกกดทับบริเวณหัวเข่า จากการตรวจร่างกายจะมีจุดกดเจ็บที่บริเวณด้านนอกของหัวเข่า ใต้ต่อ tip of fibula head ประมาณ 2-3 เซนติเมตร และอาการปวดร้าวไปยังบริเวณส้นเท้า ร่วมกับการเคาะเบาๆด้วยนิ้ว จะมีอาการปวดคล้ายไปช็อต (Tinel test positive)

                     รูปที่ 1 แสดงตำแหน่งจุดกดเจ็บของพังผืดใต้ฝ้าเท้าอักเสบ จะอยู่ตรงส้นเท้าแต่จะค่อนมาทางด้านในเล็กน้อย

 

การส่งตรวจ (Investigation)
      การตรวจด้วยภาพถ่ายรังสี (conventional radiography) จะพิจารณาส่งตรวจในรายที่ผู้ป่วยมาติดตามการรักษาเนื่องจากอาการไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยที่ได้รับการถ่ายภาพรังสีของข้อเท้า อาจจะตรวจพบกระดูกงอกขึ้นมาใต้ผ่าเท้า (calcaneal spur, รูปที่ 2) ซึ่งโดยปกติก็จะพบได้ 33% คนทั่วไป และอาจจะพบสูงถึง 80% ในผู้ป่วยที่ปวดฝ่าเท้า (inferior heel pain) และพบได้สูงถึง 89% ในผู้ป่วยที่เป็นโรคพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ (plantar fasciitis)^{4, 13, 21} จากอุบัติการณ์พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย โดยสาเหตุที่ทำเกิดโรคนี้มาจากหลายปัจจัย (multifactorial in etiology) โดยมีเรื่องน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้น การเดินนาน และการยืนนาน เป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดกระดูกงอก²⁶

     การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computerized Tomography (CT)) จะพิจารณาส่งตรวจในรายที่สงสัยกระดูกส้นเท้าร้าว (calcaneal stress fracture)

     การตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging (MRI)) จะพิจารณาส่งตรวจในรายที่สงสัยกระดูกส้นเท้าร้าว (calcaneal stress fracture) หรือสงสัยการช้ำของกระดูกส้นเท้า (bone marrow edema) นอกเหนือจากกนั้นสามารถใช้เพื่อยืนยันว่าเป็นโรคพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบเรื้อรัง โดยจะพบการหนาตัวของพังผืดใต้ฝ่าเท้ามากกว่า 6 มิลลิเมตร¹⁷

รูปที่ 2 แสดงกระดูกงอกตรงกระดูกส้นเท้า ซึ่งลักษณะคล้ายตะขอ (Hook shape)

การรักษาแบ่งได้เป็น 2 ประเภท (Treatment)

1. การรักษาโดยการไม่ผ่าตัด (Nonsurgical Treatment)
โดยปกติแล้ว โรคนี้สามารถดีขึ้นได้เองจากการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัด โดยมีโอกาสหายอยู่ที่ร้อยละ 80-95²⁸ การรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัดจะประกอบด้วย 

การยืดพังผืดใต้เท้า (plantar fascia) วิธีนี้ถือเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมาก จากงานวิจัยพบว่าสามารถลดอการปวด เพิ่มประสิทธิภาพของเท้า และความพึงพอใจของผู้ป่วยได้ภายหลังการยืดพังผืดใต้ฝ่าเท้า⁵ วิธีการทำให้ผู้ป่วยยกเท้าที่มีอาการปวด ไปวางไว้บนเข่าของข้างที่ไม่ปวด (ท่านั่งไขว่ห้าง) หลังจากนั้นให้ใช้ ฝ่ามือข้างเดียวกับเท้าที่ปวดดึงนิ้วเท้าทุกนิ้วขึ้น (กระดกนิ้วเท้า) จนพังผืดใต้ผ่าเท้าตึง โดยให้ใช้นิ้วมืออีกข้าง จับทดสอบที่พังผืดใต้ผ่าเท้าว่าตึงหรือไม่ หากทำถูกพังผืดใต้ผ่าเท้าจะตึง หรือทำให้เกิดอาการปวด  ให้ผู้ป่วยดึงค้างไว้ 10 วินาที โดยให้นับ 1 ถึง 10 อาจจะทำร่วมกับใช้มืออีกข้างนวดที่ผ่าเท้าร่วมไปด้วยก็ได้ หลังจากนั้นให้ปล่อยมือที่ดึงนิ้วเท้าลง สัก 3 ถึง 5 วินาที หลังจากนั้นก็ทำแบบเดิมซ้ำอีก โดยให้ทำซ้ำ 20 ครั้ง ในช่วงเวลาหลังตื่นนอนทันที หรือระหว่างวันหากมีการพักเท้าเป็นเวลานานหรือนอนตอนกลางวัน 

 

 รูปที่ 3 แสดงการยืดพังผืดใต้ฝ่าเท้า โดยการใช้ฝ่ามือและนิ้วมือของข้างเดียวกัน ดัดนิ้วเท้าทั้ง 5 นิ้วไปทางด้านศีรษะของผู้ตรวจ (dorsiflexion, 3A) หากทำได้อย่างถูกต้อง พังผืดใต้ฝ่าเท้าจะตึง โดยสามารถเห็นเป็นแนวของพังผืดใต้ฝ่าเท้า (3B)

 

วิดีโอแสดงการยืดพังผืดใต้ฝ่าเท้า Video details - YouTube Studio

การยืดเอ็นร้อยหวาย (Stretching of calf muscle) 

     การยืดเอ็นร้อยหวาย พบว่าสามารถทำให้ในผู้ป่วยที่ตรวจพบว่าเอ็นร้อยหวายหดตึง ซึ่งทำได้โดยการใช้ท่าดันกำแพง (รูปที่ ) หรือใช้ยางยืด (rubber band, รูปที่) หรือผ้าปูเตียง ดึงข้อเท้าเข้าหาตัว ในที่ที่หัวเข่าเหยียดตรง เพื่อเป็นการยืดเอ็นร้อยหวาย โดยทำเป็นประจำทุกวันจะช่วยให้เอ็นร้อยหวายไม่หดตึงได้⁹

  

รูปที่ 4 แสดงวิธีการยืดเอ็นร้อยหวาย โดยการใช้กำแพงเป็นตัวช่วย ขาที่ยืดคือขาที่อยู่ด้านหลัง ซึ่งหากทำได้อย่างถูกต้อง ผู้ป่วยจะมีความรู้สึกตึงที่น่องและหลังเข่า

วิดีโอแสดงการยืดเอ็นร้อยหวาย (3) รองช้ำ การยืดเอ็นร้อยหวาย - YouTube

การใช้เผือกอ่อนหรืออุปกรณ์ช่วยดามข้อเท้าในท่ากระดกขึ้นในช่วงกลางคืน (night splint) 

     สามารถช่วยพยุงให้พังผืดใต้ฝ่าเท้าไม่หดตัวในขณะการนอนตลอดคืน เพราะข้อเท้าจะอยู่ในท่ากระดกขึ้น (dorsiflexion) มีรายงานทำให้ลดอาการปวดรองช้ำได้ ข้อเสียทำให้เกิดความรำคาญในขณะนอน หรือทำให้นอนไม่หลับ ทำให้ผู้ป่วยบางรายไม่นิยมใช้การรักษาด้วยวิธีนี้²⁵

   
การรักษาด้วยการใช้คลื่นกระแทก (Extracorporeal Shock Wave Therapy; ESWT)

     ตั้งแต่ปี 1990 ได้มีการนำวิธีนี้มาใช้ในการรักษาโรครองช้ำเรื้อรัง โดยใช้คลื่นกระแทกส่งจากผิวหนังส่งไปยังกระดูกและจุดเกาะของพังผืดและกระดูก โดยที่คลื่นนี้จะส่งผลในระดับเซลล์ โดยทำให้เกิดเยื่อหุ้มเซลล์ประสาทเกิดการบาดเจ็บ ทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการชาขณะทำการรักษาด้วยคลื่นนี้ นอกเหนือจากนี้จะทำให้เกิดการเกิดใหม่ของเส้นเลือด (neovascularization) ช่วยให้เกิดการฟื้นตัวของเซลล์ (cellular regeneration) ความสำเร็จเมื่อทำการรักษาด้วยวิธีนี้อยูที่ร้อยละ 75-94⁶

 

การใช้แผ่นรองรองเท้าหรือการใช้แผ่นซิลิโคน (Orthotic devices or heel cup) 

     แผ่นรองรองเท้ามีรายงานสามารถทำให้อาการปวดจากพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบดีขึ้นได้ในผู้ป่วยบางราย ภาวะพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบนี้ สามารถเกิดขึ้นได้กับทั้งผู้ป่วยที่มีเท้าแบน อุ้งเท้าสูง หรือเท้าปกติ แผ่นรองรองเท้าอาจจะมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่อุ้งเท้าผิดปกติ โดยสามารถลดการตึงของพังผืดใต้ฝ่าเท้า พยุงอุ้งเท้าและปรับแนวเท้าให้ดีขึ้น¹⁵ นอกเหนือจากนี้  การใช้แผ่นซิลิโคนรองใต้ตำแหน่งของส้นเท้า เพื่อลดแรงกระแทกที่ส้นเท้าในขณะเดิน ก็สามารถลดอาการปวดจากภาวะนี้ได้²²

 

การฉีดเกล็ดเลือดความเข้มข้นสูง (Platelet-Rich Plasma; PRP)

     การรักษาด้วยวิธีนี้²⁹ เป็นการนำเอาเกล็ดเลือดความเข้มข้นสูง (highly platelet concentration) โกรทแฟคเตอร์ (growth factors) โปรตีน (protein) และเซลล์ก่อการอักเสบ (inflammatory cell) ซึ่งสารเหล่านี้ ทำให้เกิดจัดสรรเซลล์ (recruitment) การเพิ่มจำนวน (proliferation) และการงอกใหม่ของเส้นเลือด (angiogenesis) โดยจะนำไปสู่การงอกใหม่และการหายของเนื้อเยื่อ (tissue regeneration and healing) จากการทบทวนวรรณกรรม จำนวน 5 ฉบับ ซึ่งมีผู้ป่วยจำนวน 260 ราย พบว่า จะสามารถลดอาการปวดได้เล็กน้อยที่ 6 เดือนภายหลังการฉีด และจากการทบทวนวรรณกรรม 22 ฉบับ ซึ่งมีผู้ป่วยจำนวน 1,265 ราย ไม่พบภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น การติดเชื้อ (infection) ไขมันที่ส้นเท้าฝ่อหรือตาย (Fat pad atrophy) หรือการขาดของพังผืดใต้ฝ่าเท้า (plantar fascia rupture)²⁹

 

การฉีดยาสเตียรอยด์ (Steroid injection)

     สเตียรอยด์เป็นยาที่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ (anti-inflammatory)¹ มีการนำมาใช้ในการรักษาโรคพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบเป็นระยะเวลานาน แต่จากการศึกษาพบว่า การฉีดยาสเตียรอยด์ จะสามารถลดอาการปวดได้ในระยะสั้นภายหลังการฉีดยาเท่านั้น แต่ไม่สามารถลดอาการปวดในระยะยาวได้ แต่สิ่งที่สำคัญคือ ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่เกิดภายหลังการฉีดสเตียรอยด์ อาทิเช่น การติดเชื้อ และไขมันที่ส้นเท้าฝ่อหรือตาย (Fat pad atrophy) ในปัจจุบันนี้ จึงไม่แนะนำให้เลือกวิธีนี้เป็นการรักษาหลัก แต่หากต้องการจะฉีด ควรฉีดเพียงครั้งเดียวและทำภายใต้การใช้เครื่องอัลตร้าซาวด์นำทางเพื่อให้มั่นใจว่าปลายเข็ม อยู่ที่ตำแหน่งจุดเกาะของเอ็นและเพื่อป้องกันอันตรายจากยาที่จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน³ การฉีดหลายครั้งไม่ได้ทำให้หาย แต่จะเป็นการเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน

 

2. การรักษาโดยการผ่าตัด (Surgical Treatment)
     ข้อบ่งชี้ของการรักษาด้วยการวิธีการผ่าตัด จะพิจารณาเมื่อทำการรักษาด้วยวิธีการไม่ผ่าตัดอย่างเต็มที่เป็นระยะเวลา อย่างน้อย 6 เดือน แต่ผู้ป่วยยังคงมีอาการปวดอยู่ ซึ่งการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด ประกอบด้วยวิธีดังต่อไปนี้

2.1 การผ่าตัดยืดพังผืดใต้ฝ่าเท้า (Plantar fascia release) 
     โดยมีหลักการที่สำคัญ คือ การลดความตึงของพังฝืดใต้ฝ่าเท้า โดยการตัดพังฝืดใต้ฝ่าเท้าออกประมาณ 50% ของความกว้างทั้งหมด เมื่อความตึงลดลง แรงกระชากที่ตรงจุดเกาะก็จะลดลง ส่งผลให้อาการอักเสบลดลงและทำให้อาการปวดลดลงในที่สุด สำหรับผลการรักษาด้วยการผ่าตัดยืดพังผืดใต้ฝ่าเท้า สามารถลดการปวดจากค่าเฉลี่ยที่ 5.8/10 ก่อนผ่าตัด ไปเป็น 0.4/10 ภายหลังผ่าที่ 24 เดือน²⁴ โอกาสที่ผู้ป่วยจะประสบความสำเร็จจากการผ่าตัดอยู่ที่ร้อยละ 85⁷  

     โดยสามารถทำได้โดยการผ่าตัดได้ทั้งแบบเปิด (open technique)¹⁶ หรือผ่าตัดโดยการส่องกล้อง (endoscopic technique)⁸ การรักษาแบบเปิดจะมีแผลขนาดประมาณ 2-3 เซนติเมตร นอกเหนือจากนั้นการผ่าตัดแบบเปิด จะได้ประโยชน์ในรายที่ผู้ป่วยมีเส้นประสาทที่เท้าถูกกด พร้อมกับมีพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ (entrapment of first branch of lateral plantar nerve) ส่วนการผ่าตัดแบบส่องกล้องจะมีประโยชน์ในเรื่องแผลขนาดเล็ก ลดโอกาสแผลติดเชื้อ อาการปวดจากแผลเป็น และการฟื้นตัวที่เร็วขึ้น แต่ก็จะมีโอกาสที่เส้นประสาทที่เท้าจะได้รับการบาดเจ็บจากผ่าตัดแบบส่องกล้องได้^{18, 20}

 

รูปที่ 5 แสดงให้เห็นแผลผ่าตัดแบบเปิด เพื่อทำการยืดพังผืดใต้ฝ่าเท้า ซึ่งจะมีสีขาวดังแสดงในภาพ

 

2.2 การผ่าตัดยืดเอ็นร้อยหวาย (Gastrocnemius or gastro-soleus lengthening)
     เนื่องจากภาวะเอ็นร้อยหวายตึง มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคนี้ ดังนั้นจึงได้มีการผ่าตัดเพื่อยืดเอ็นร้อยหวายเพื่อรักษาโรคนี้ การผ่าตัดยืดเอ็นร้อยหวาย สามารถทำได้โดยการผ่าตัดแบบเปิด (Open technique)¹⁰ ผ่าตัดแผลขนาดเล็ก (Percutaneous technique) หรือผ่าตัดแบบส่องกล้อง (Endoscopic technique)²³ จากการศึกษาในต่างประเทศมีรายงานว่า การรักษาด้วยวิธีนี้สามารถลดอาการปวดจากพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบได้ นอกเหนือจากนั้น การผ่าตัดชนิดนี้ จะมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องเท้าแบน เพราะการผ่าตัดยืดพังผืดใต้ผ่าเท้า เป็นสิ่งที่ไม่ควรทำเพราะจะทำให้เกิดภาวะเท้าแบนมากขึ้น เพราะพังผืดใต้ฝ่าเท้าจะเป็นตัวพยุงแบบคงที่ของอุ้งเท้า (static stabilizer) ทำให้เท้าไม่แบน¹⁹ 

      

รูปที่ 6 แสดงให้เห็นถึงขนาดของแผลผ่าตัดแบบเปิด เพื่อทำการยืดเส้นเอ็นร้อยหวายส่วนกลาง (open Vulpius) และช่องว่างที่เกิดขึ้นภายหลังการผ่าตัดยืดเส้นเอ็นร้อยหวาย

วิดีโอแสดงการผ่าตัดยืดเอ็นร้อยหวายแบบส่องกล้อง (3) การผ่าตัดยืดเอ็นร้อยหวายด้วยวิธีส่องกล้อง (Endoscopic gastrocnemius recession) - YouTube

2.3 การผ่าตัดเอากระดูกที่งอกออก (Calcaneal spur removal)
       จากการศึกษาพบความสัมพันธ์ของการเกิดกระดูกงอกที่ส้นเท้ากับโรคพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ  โดยพบอัตราการเกิดในกลุ่มคนที่มีการอักเสบ (85-89) มากกว่ากลุ่มคนที่ไม่มีการอักเสบของพังผืดใต้ฝ่าเท้า (32-46)²¹ ในผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้และจากการตรวจร่างกายพบว่ากระดูกที่งอกเป็นสาเหตุของอาการปวด การผ่าตัดเอากระดูกที่งอกออก จะทำให้ความสำเร็จของการรักษาโรคนี้เพิ่มสูงขึ้นทั้งเรื่องลดอาการปวดและเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของเท้า โดยการผ่าตัดสามารถทำได้ทั้งผ่าตัดแบบเปิด (Open technique)²⁷ และผ่าตัดแบบส่องกล้อง (Arthroscopic technique).²
   

            

 รูปที่ 7 แสดงให้เห็นแผลผ่าตัดแบบส่องกล้อง เพื่อทำการเอากระดูกงอกที่ส้นเท้าออก (A) และภาพภายในกล้องส่อง แสดงให้เห็นถึงลักษณะของกระดูกงอกออกมาที่ส้นเท้า (B)

 

วิดีโอแสดงการผ่าตัดยืดเอ็นร้อยหวายแบบส่องกล้อง (3) รองช้ำ การผ่าตัดเอากระดูกงอกที่ส้นเท้าออกและการยืดพังผืดใต้ฝ่าเท้าด้วยวิธีการส่องกล้อง - YouTube

บทสรุปและมุมมองในอนาคต (Conclusion and future prospects)

     โรคพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วยอาการปวดใต้ฝ่าเท้า ผู้ป่วยจะมีอาการปวดใต้ฝ่าเท้าทางด้านหลังขณะลงน้ำหนักที่เท้า ภายหลังจากตื่นนอนหรือหากไม่ได้ใช้เท้าเป็นระยะเวลาหนึ่ง แต่อาการจะดีขึ้นภายหลังจากเดินลงน้ำหนักไปสักระยะหนึ่ง การตรวจร่างกายจะพบจุดกดเจ็บที่กลางส้นเท้าค่อนไปทางด้านในเล็กน้อย ภาพถ่ายทางรังสีอาจจะพบกระดูกงอกที่ใต้ส้นเท้าได้ การรักษาด้วยไม่ผ่าตัดได้ผลดีมากและมีโอกาสำเร็จถึงร้อยละ 90 หากการรักษาไม่ดีขึ้นภายหลังรักษาไปแล้ว 6 เดือน การผ่าตัดยืดเอ็นร้อยหวาย ยืดพังฝืดใต้ฝ่าเท้าและผ่าตัดเอากระดูกงอกใต้ส้นเท้าออก จะสามาถช่วยลดอาการปวดได้ แต่การผ่าตัดก็ไม่ได้สำเร็จในผู้ป่วยทุกราย ในอนาคตอาจจะพบวิธีไม่ผ่าตัดหรือการผ่าตัดที่สามารถรักษาภาวะนี้ให้หายขาดได้ในผู้ป่วยทุกราย

 

เอกสารอ้างอิง (Reference)

1.           Alkhatib N, Salameh M, Ahmed AF, et al. Platelet-Rich Plasma Versus Corticosteroids in the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis: A Systematic Review and Meta-analysis of Prospective Comparative Studies. J Foot Ankle Surg 2020;59(3):546-552. doi: 10.1053/j.jfas.2019.10.003.

2.           Blanco CE, Leon HO, Guthrie TB. Endoscopic treatment of calcaneal spur syndrome: A comprehensive technique. Arthroscopy 2001;17(5):517-22. doi: 10.1053/jars.2001.24065.

3.           David JA, Sankarapandian V, Christopher PR, Chatterjee A, Macaden AS. Injected corticosteroids for treating plantar heel pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017;6:CD009348. doi: 10.1002/14651858.CD009348.pub2.

4.           Davis PF, Severud E, Baxter DE. Painful heel syndrome: results of nonoperative treatment. Foot Ankle Int 1994;15(10):531-5. doi: 10.1177/107110079401501002.

5.           Digiovanni BF, Nawoczenski DA, Malay DP, et al. Plantar fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis. A prospective clinical trial with two-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2006;88(8):1775-81. doi: 10.2106/JBJS.E.01281.

6.           Dizon JN, Gonzalez-Suarez C, Zamora MT, Gambito ED. Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in chronic plantar fasciitis: a meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil 2013;92(7):606-20. doi: 10.1097/PHM.0b013e31828cd42b.

7.           El Shazly O, El Hilaly RA, Abou El Soud MM, El Sayed MN. Endoscopic plantar fascia release by hooked soft-tissue electrode after failed shock wave therapy. Arthroscopy 2010;26(9):1241-5. doi: 10.1016/j.arthro.2010.01.026.

8.           Feng SM, Song RL, Wang AG, Sun QQ, Zhang SC. Endoscopic Partial Plantar Fasciotomy via 2 Medial Portals vs Mini-Open Procedure for Refractory Plantar Fasciitis. Foot Ankle Int 2020:1071100720964805. doi: 10.1177/1071100720964805.

9.           Garrett TR, Neibert PJ. The effectiveness of a gastrocnemius-soleus stretching program as a therapeutic treatment of plantar fasciitis. J Sport Rehabil 2013;22(4):308-12. doi: 10.1123/jsr.22.4.308.

10.         Greenhagen RM, Johnson AR, Peterson MC, Rogers LC, Bevilacqua NJ. Gastrocnemius recession as an alternative to tendoAchillis lengthening for relief of forefoot pressure in a patient with peripheral neuropathy: a case report and description of a technical modification. J Foot Ankle Surg 2010;49(2):159 e9-13. doi: 10.1053/j.jfas.2009.07.002.

11.         Hyer CF, Vancourt R, Block A. Evaluation of ultrasound-guided extracorporeal shock wave therapy (ESWT) in the treatment of chronic plantar fasciitis. J Foot Ankle Surg 2005;44(2):137-43. doi: 10.1053/j.jfas.2005.01.005.

12.         Jarde O, Diebold P, Havet E, Boulu G, Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy and excision of the heel spur. A report on 38 cases. Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74.

13.         Johal KS, Milner SA. Plantar fasciitis and the calcaneal spur: Fact or fiction? Foot Ankle Surg 2012;18(1):39-41. doi: 10.1016/j.fas.2011.03.003.

14.         League AC. Current concepts review: plantar fasciitis. Foot Ankle Int 2008;29(3):358-66. doi: 10.3113/FAI.2008.0358.

15.         Lee SY, McKeon P, Hertel J. Does the use of orthoses improve self-reported pain and function measures in patients with plantar fasciitis? A meta-analysis. Phys Ther Sport 2009;10(1):12-8. doi: 10.1016/j.ptsp.2008.09.002.

16.         MacInnes A, Roberts SC, Kimpton J, Pillai A. Long-Term Outcome of Open Plantar Fascia Release. Foot Ankle Int 2016;37(1):17-23. doi: 10.1177/1071100715603189.

17.         Mahowald S, Legge BS, Grady JF. The correlation between plantar fascia thickness and symptoms of plantar fasciitis. J Am Podiatr Med Assoc 2011;101(5):385-9. doi: 10.7547/1010385.

18.         Mao DW, Chandrakumara D, Zheng Q, Kam C, Kon Kam King C. Endoscopic plantar fasciotomy for plantar fasciitis: A systematic review and network meta-analysis of the English literature. Foot (Edinb) 2019;41:63-73. doi: 10.1016/j.foot.2019.08.001.

19.         Molund M, Husebye EE, Hellesnes J, Nilsen F, Hvaal K. Proximal Medial Gastrocnemius Recession and Stretching Versus Stretching as Treatment of Chronic Plantar Heel Pain. Foot Ankle Int 2018;39(12):1423-1431. doi: 10.1177/1071100718794659.

20.         O'Malley MJ, Page A, Cook R. Endoscopic plantar fasciotomy for chronic heel pain. Foot Ankle Int 2000;21(6):505-10. doi: 10.1177/107110070002100610.

21.         Osborne HR, Breidahl WH, Allison GT. Critical differences in lateral X-rays with and without a diagnosis of plantar fasciitis. J Sci Med Sport 2006;9(3):231-7. doi: 10.1016/j.jsams.2006.03.028.

22.         Pfeffer G, Bacchetti P, Deland J, et al. Comparison of custom and prefabricated orthoses in the initial treatment of proximal plantar fasciitis. Foot Ankle Int 1999;20(4):214-21. doi: 10.1177/107110079902000402.

23.         Phisitkul P, Rungprai C, Femino JE, Arunakul M, Amendola A. Endoscopic Gastrocnemius Recession for the Treatment of Isolated Gastrocnemius Contracture: A Prospective Study on 320 Consecutive Patients. Foot Ankle Int 2014;35(8):747-756. doi: 10.1177/1071100714534215.

24.         Saxena A, Fournier M, Gerdesmeyer L, Gollwitzer H. Comparison between extracorporeal shockwave therapy, placebo ESWT and endoscopic plantar fasciotomy for the treatment of chronic plantar heel pain in the athlete. Muscles Ligaments Tendons J 2012;2(4):312-6.

25.         Schuitema D, Greve C, Postema K, Dekker R, Hijmans JM. Effectiveness of Mechanical Treatment for Plantar Fasciitis: A Systematic Review. J Sport Rehabil 2020;29(5):657-674. doi: 10.1123/jsr.2019-0036.

26.         Tomczak RL, Haverstock BD. A retrospective comparison of endoscopic plantar fasciotomy to open plantar fasciotomy with heel spur resection for chronic plantar fasciitis/heel spur syndrome. J Foot Ankle Surg 1995;34(3):305-11. doi: 10.1016/S1067-2516(09)80065-3.

27.         Torudom Y. Plantar fascia release and calcaneal spur excision for sub-calcaneal heel pain. J Med Assoc Thai 2009;92 Suppl 3:S1-3.

28.         Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle Int 1994;15(3):97-102. doi: 10.1177/107110079401500303.

29.         Yang WY, Han YH, Cao XW, et al. Platelet-rich plasma as a treatment for plantar fasciitis: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore) 2017;96(44):e8475. doi: 10.1097/MD.0000000000008475.