โรคเท้าและข้อเท้า : พฤษภาคม 2018

เอ็นร้อยหวายขาด

การรักษาภาวะเอ็นร้อยหวายขาดในระยะเฉียบพลัน

Management of Acute Achilles Tendon Rupture

พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย

กองออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

บทนำ (Introduction)

เอ็นร้อยหวาย (Achilles tendon) ประกอบขึ้นจากการรวามตัวกันของเอ็นจากกล้ามเนื้อ Gastrocnemius และกล้ามเนื้อ Soleus เป็นเส้นเอ็นที่มีขนาดใหญ่ที่สุดของร่างกายมนุษย์¹ ภาวะเอ็นร้อยหวายขาดเฉียบพลัน พบอุบัติการณ์ได้ 18 คน ต่อประชาการ 100,000 คน โดยพบมากในผู้ป่วยเพศชาย² โดยเกิดขึ้นที่ข้างซ้ายมากกว่าข้างขวา² และพบมากที่สุดในช่วงอายุระหว่าง 30-40 ปี³ แต่จากการศึกษาในปี 2014 พบอุบัติการณ์การเกิดเอ็นร้อยหวายขาดมากขึ้น ในช่วงอายุระหว่า 49-60 ปี⁴ และพบว่า มีอุบัติการณ์การเกิดเอ็นร้อยหวายขาดในผู้ป่วยสูงอายุ ที่เล่นกีฬาที่มีการปะทะที่รุนแรง⁵ และผู้ป่วยที่มีเอ็นร้อยหวายขาดมักจะเล่นกีฬาเป็นครั้งคราว (participation in sports intermittently)⁶ ส่วนเอ็นร้อยหวายขาดในนักกีฬาอาชีพ จะพบในกีฬาที่เกิดการปะทะที่รุนแรง (high-impact sports)^4,7

การวินิจฉัยภาวะเอ็นร้อยหวายขาดในระยะเฉียบพลัน บางครั้งอาจจะไม่ชัดเจน จนทำให้ไม่สามารถวินิฉัยได้ในครั้งแรกที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ โดยพบอัตราการวินิฉัยผิดพลาดได้สูงถึง 20 เปอร์เซ็นต์⁸^,9 ซึ่งหากผู้ป่วยที่มีภาวะเอ็นร้อยหวายขาด ไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้อง ภายในห้วงระยะเวลาที่เหมาะสม ก็จะทำให้เกิดปัญหาในการเดินหรือทำให้ไม่สามารถเดินได้ จนทำให้เกิดความพิการและทุพลภาพได้¹⁰

สาเหตุ พยาธิสรีรวิทยา และกลไกการบาดเจ็บ (Etiology, pathophysiology, and mechanism of injury)

ภาวะเอ็นร้อยหวายขาดเฉียบพลัน เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไปว่า จะเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพเกิดขึ้นที่เอ็นร้อยหวายอยู่แล้ว ก่อนที่จะเกิดการขาดของเอ็นร้อยหวาย¹¹^,12 ตำแหน่งที่พบเอ็นร้อยหวายขาดได้บ่อยที่สุด คือ ตำแหน่ง 3-6 เซนติเมตร จากจุดเกาะที่กระดูกส้นเท้า (calcaneus) อันมีสาเหตุมาจาก มีขนาดเส้นตัดขวางที่เล็ก (small crossectional area) มีแรงกระทำเยื้องศูนย์ที่มาก (large eccentric load) และเป็นตำแหน่งที่มีเลือดมาเลี้ยงเอ็นร้อยหวายจำกัด (hypovascularity or watershed area)^13-16

กลไกการขาดของเอ็นร้อยหวาย (mechanism of injury) เกิดในขณะยืนลงน้ำหนัก โดยที่ปลายเท้าจะถูกแรงบังคับให้เคลื่อนที่ไปในทิศทางกระดกข้อเท้าลง (forced plantar flexion) เพื่อจะยกปลายเท้าขึ้น (forefoot push-off) ในขณะที่เข่าอยูในท่าเหยียดตึง (full extension) ซึ่งเป็นถือว่าเป็นกลไกการเกิดที่พบได้บ่อยที่สุด⁵^,17 ส่วนกลไกการเกิดอื่นๆ ที่พบได้ เช่น เกิดแรงที่ทำให้ข้อเท้ากระดกขึ้นอย่างไม่ทันตั้งตัว (unexpected dorsiflexion of the foot) หรือ เกิดแรงที่กระทำต่อเท้า ทำให้เกิดการกระดกข้อเท้าขึ้นอย่างแรง ในขณะที่เท้ายังอยู่ในท่ากระดกลง (violent dorsiflexion of the plantar flexed foot)^11,17 นอกจากนี้ยังมีปัจจัยอื่นๆ ที่เป็นสาเหตุทำให้เอ็นร้อยหวายเกิดการขาด ได้แก่ การการรับประทานยาในกลุ่มสเตียรอยด์ การทาหรือการฉีดสเตียรอยด์ที่บริเวณเอ็นร้อยหวาย¹⁸^,19 การรับประทานยาปฏิชีวนะในกลุ่ม fluoroquinolone²⁰ การออกกำลังกายอย่างหนักจนทำให้เกิดอุณหภูมิที่สูงขึ้น²¹ หรือมีการผิดรูปของเท้าและข้อเท้า²²

อาการทางคลินิก (Clincal presentation)

ผู้ป่วยที่มีภาวะเอ็นร้อยหวายขาด จะมาพบแพทย์ด้วยอาการปวดที่ด้านหลังของข้อเท้า หรือบริเวณขาท่อนล่างทางด้านหลัง อย่างมากและเป็นแบบเฉียบพลัน โดยมักจะให้ประวัติว่ามีอาการปวดอย่างเฉียบพลันเหมือนถูกเตะจากทางด้านหลังของข้อเท้า (feeling like someone kicked me on the back of the ankle)⁵ บางรายอาจจะได้ยินเสียงเอ็นขาดหรือรู้สึกว่าเอ็นร้อยหวายขาดทางด้านหลังของข้อเท้า และหากเป็นการขาดแบบทั้งหมด ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่สามารถเดินโดยใช้เท้าข้างนั้นได้ นอกเหนือจากนั้นจะพบการบวมที่ด้านหลังของขาส่วนล่างหรือด้านหลังของข้อเท้าข้างที่มีเอ็นร้อยหวายขาดอย่างรวดเร็ว และ/หรือ ตรวจพบเลือดออกใต้ผิวหนังบริเวณข้อเท้าทางด้านหลังและขาส่วนล่าง และไม่สามารถที่จะกระดกข้อเท้าลงได้⁵

ข้อควรระวังในกลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคเส้นประสาท (neuropathy) ทำให้เส้นประสาทไม่สามารถรับความรู้สึกปวดได้ แม้จะเป็นการฉีกขาดแบบเฉียบพลัน ผู้ป่วยเหล่านี้อาจจะไม่มีอาการปวดได้ หรือในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน ที่มีเส้นประประสาทรับความรู้สึกส่วนปลายทำงานไม่ปกติ (peripheral neuropathy) เมื่อมีเอ็นร้อยหวายฉีกขาดก็อาจจะไม่ทำให้เกิดอาการปวดเหมือนผู้ป่วยปกติ และผู้ป่วยเบาหวานบางรายจะมีการฉีกขาดของเอ็นร้อยหวายเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ที่ละน้อย จนขาดหมดในที่สุด ทำให้ผู้ป่วยเหล่านี้อาจจะมีอาการปวดแบบเล็กน้อยเท่านั้น ไม่เหมือนกับในผู้ป่วยปกติ โดยที่ผู้ป่วยเหล่านี้จะมาพบแพทย์ด้วยอาการเดินลำบากหรือเดินกะเพลก และพบว่า 20-25 เปอเซ็นต์ของผู้ป่วยที่มีเอ็นร้อยหวายขาดเฉียบพลัน ไม่ได้ถูกวินิจฉัยเมื่อมาพบแพทย์ครั้งแรก ดังนั้นจึงจำเป็นที่แพทย์จะต้องให้ความระมัดระวังในการตรวจร่างกาย ในผู้ป่วยที่มีประวัติและความเสี่ยงของการเกิดเอ็นร้อยหวายขาด โดยเฉพาะผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วยที่มีปัญหาการรับความรู้สึกของเส้นประสาท²³^,24

การวินิจฉัยโรคและการวินิจฉัยแยกโรค (Diagnosis and differential diagnosis)

การวินิจฉัยโรค (Diagnosis)

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะเอ็นร้อยหวายขาดเฉียบพลัน ตามแนวทางการวินิจฉัยโรคของสมาคมโรคกระดูกและข้อของประเทศสหรัฐอเมริกา (AAOS) ประกอบด้วย 2 ใน 4 ข้อดังต่อไปนี้²⁵

1. Thompson test or Simmonds squeeze test positive บีบบริเวณน่องส่วนต้นแล้วพบว่า ข้อเท้าไม่สามารถกระดกลงได้ (plantarflexion, รูปที่ 1A และ 1B)

2. Presence of palpable gap (defect or loss of contour) สามารถคลำได้ช่องว่าง ระหว่างเอ็นร้อยหวายส่วนปลาย รวมถึง การตรวจพบรอยแยกหรือรูปทรงของเอ็นร้อยหวายที่เสียไป (รูปที่ 1C)

3. Increased passive ankle dorsiflexion with gentle manipulation แพทย์สามารถดันข้อเท้าให้กระดกขึ้นได้มากขึ้น (dorsiflexion) โดยใช้แรงดันเพียงเล็กน้อย (รูปที่ 1D)

4. Decreased ankle plantar flexion strength มีการลดลงของแรงในการกระดกข้อเท้าลง หรือไม่สามารถกระดกข้อเท้าลงได้ โดยสามารถตรวจเปรียบเทียบกับข้างปกติได้ แต่อย่างไรก็ตาม พบว่าในผู้ป่วยที่มีเอ็นร้อยหวายขาดบางราย สามารถที่จะกระดกข้อเท้าลงได้ โดยอาศัยกล้ามเนื้อกลุ่มรอง (secondary muscle for plantarflexion) ในการกระดกข้อเท้าลง เช่น กล้ามเนื้อ flexor halluces longus (FHL), flexor digitorum longus (FDL), tibialis posterior, และ peroneus โดยที่กล้ามเนื้อเหล่าทำหน้าที่หลักอย่างอื่น แต่ก็สามารถที่จะกระดกข้อเท้าลง (plantar flexion) เป็นหน้าที่รองได้ (secondary muscle)⁵

การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis)

สำหรับการวินิจฉัยแยกโรค อาจจะต้องวินิฉัยแยกจากโรคในกลุ่มปวดทางด้านหลังของส้นเท้า (posterior heel pain) สำหรับโรคในกลุ่มนี้จะไม่สามารถคลำช่องว่าง (gap) ระหว่างเอ็นร้อยหวายได้ เนื่องจากไม่ได้มีเอ็นร้อยหวายขาด แต่ผู้ป่วยอาจจะมีอ่อนแรงได้ ซึ่งอาจจะมาด้วยอาการกระดกข้อเท้าไม่ได้หรือทำได้แต่ไม่ได้ดีเท่ากับอีกที่ปกติโดยไม่มีการอักเสบ เนื่องจากการปวดทำให้ไม่สามารถกระดกข้อเท้าได้ หรือไม่สามารถต้านแรงแพทย์ผู้ตรวจได้เมื่อเทียบกับข้อเท้าข้างที่ไม่เกิดการอักเสบ กลุ่มโรคที่มีอาการปวดทางด้านหลังของข้อเท้า ได้แก่

ภาวะมีกระดูกส้นเท้า (calcaneus) ยื่นหรืองอกออกมามากว่าปกติ Haglund’s deformity ร่วมกับภาวะภาวะเอ็นร้อยหวายอักเสบตรงจุดเกาะของเอ็นกับกระดูกส้นเท้า insertional Achilles tendinitis/tendinosis สามารถแยกได้จากการที่ผู้ป่วยสามารถที่จะกระดกข้อเท้าได้อย่างปกติ

ภาวะเยื่อบุด้านหน้าและหลังเอ็นร้อยหวายอักเสบ (retrocalcaneal bursitis or pre-Achilles bursitis) จะมีอาการบวมหรือแดงที่บริเวณด้านหลังส้นเท้า และจุดกดเจ็บจะมากที่สุดหน้าต่อจุดเกาะเอ็นร้อยหวายทางด้านหน้าจะเป็น retrocalcaneal bursitis และทางด้านหลังจะเป็น pre-Achilles bursitis

ภาวะเอ็นร้อยหวายอักเสบเหนือจุดเกาะ (non-insertional Achilles tendinitis) จะมีอาการปวดหรือบวมแดงได้ เหนือจุดเกาะเอ็นร้อยหวายประมาณ 2 เซนติเมตรขึ้นไป อาจจะคลำได้ก้อนแข็งจากเอ็นร้อยหวายที่เสื่อม

ภาวะมีการขบกันของเนื้อเยื่อหรือกระดูกทางด้านหลังของข้อเท้า (posterior ankle impingement syndrome) ผู้ป่วยจะมีอาการปวดทางด้านหลังข้อเท้า โดยเฉพาะเมื่อกระดกข้อเท้าลง (plantar flexion) การทำ posterior ankle impingement test ผู้ป่วยจะมีอาการปวดได้ ตรวจทางรังสี จะพบกระดูกทางด้านหลังของ talus (os trigonum or Stieda process)

การฉีกขาดของเส้นเอ็นเส้นอื่นๆ ที่ไม่ใช่เอ็นร้อยหวาย เช่น เส้นเอ็นทำหน้าที่บิดข้อเท้าออกทางด้านนอก (peroneus brevis) กระดกกระดูกนิ้วเท้าที่ 1 ลงร่วมกับกระดกข้อเท้าออก (peroneus longus) เส้นเอ็นกระดกนิ้วโป้งเท้าลง (flexor hallucis longus) เส้นเอ็นกระดกนิ้วเท้าลง (flexor digitorum longus) หรือเส้นเอ็นกระดกข้อเท้าเข้าด้านใน (tibialis posterior) การตรวจการทำงานของเส้นเอ็นแต่ละเส้น จะช่วยให้สามารถแยกโรคได้

การส่งตรวจทางรังสีวินิจฉัย (Imanging)

ภาพถ่ายทางรังสี (Conventional radiography)

เมื่อแพทย์ผู้ตรวจสามารถวินิฉัยได้ว่าเป็นภาวะเอ็นร้อยหวายขาดชนิดเฉียบพลัน สิ่งที่จำเป็นอย่างมากและจำเป็นจะต้องส่งตรวจ คือ การส่งตรวจทางรังสี โดยจะส่งตรวจท่าเอกซเรย์ ทางด้านข้างของข้อเท้า (lateral view of ankle) เนื่องจากสามารถใช้เป็นตัวบอกว่าเอ็นร้อยหวายขาดได้ โดยที่รูปร่างของไขมันด้านหน้าของเอ็นร้อยหวายมีรูปร่างที่ผิดปกติไปจากเดิม (abnormal Kager’s fat pad)²⁶

สิ่งสำคัญอีกประการ คือ มีความจำเป็นจะต้องแยกภาวะเอ็นร้อยหวายขาดที่ตำแหน่งส้นเท้าและ/หรือมีกรดูกชิ้นเล็กติดไปด้วย (Sleeve avulsion Achilles tendon rupture with or without small bony fragment, รูปที่ 2A, 3B, และ 3D) หรือ กระดูกส้นเท้าหักแบบมีเอ็นติดไปด้วย (calcaneal tuberosity avulsion fracture, รูปที่ 2B และ 3A) จากภาพถ่ายรังสีจะเห็นกระดูกติดที่ส่วนปลายของเอ็น ซึ่งจะแตกต่างจากกลุ่มที่พบได้บ่อยที่สุด คือ กลุ่มที่เอ็นร้อยหวายขาดที่ตำแหน่ง 3-6 เซนติเมตรเหนือจุดเกาะที่กระดูกส้นเท้า (mid-substance Achilles tendon rupture, รูปที่ 3C) โดยในกลุ่มนี้จะไม่พบกระดูกติดไปกับส่วนปลายของเอ็น ดังนั้นภาพทางรังสีก็จะเห็นเป็นปกติ ยกเว้ณแต่จะมีการหายไปหรือรูปร่างที่ผิดปกติของ Kager’s fat pad.

ถึงอย่างไรก็ตาม การที่ตรวจร่างกายคลำไม่พบกระดูกที่ส่วนปลายเอ็นร้อยหวาย ร่วมกับภาพถ่ายรังสีที่ปกติโดยไม่พบกระดูกติดที่ส่วนปลายเอ็นร้อยหวายที่ขาด ก็ไม่สามารถสรุปได้แน่นอนว่าไม่ใช่การบาดเจ็บแบบ sleeve avulsion ดังนั้นหากสงสัย เนื่องจากคลำส่วนของเอ็นร้อยหวายส่วนปลายที่ติดกับกระดูก calcaneus ไม่เจอ (distal stump) ควรพิจารณาทำการส่งตรวจเอกซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉัยที่แน่นอน เนื่องจากแนวทางการรักษาของ sleeve avulsion มีความแตกต่างจากการรักษาภาวะเอ็นร้อยหวายแบบ mid-substance Achilles tendon rupture

การตรวจด้วยคลื่นอัลตราซาวด์ (Ultrasound)

การตรวจด้วยเครื่องอัลตราซาวด์ สามารถใช้ช่วยในการวินิจฉัย หาตำแหน่งและขนาดของช่องว่างระหว่างเอ็นร้อยหวายที่ขาด (gap) และที่สำคัญเป็นการตรวจที่เป็นแบบเคลื่อนไหว (real time or dynamic movement) และมีค่าใช้จ่ายที่ไม่สูง แต่จำเป็นจะต้องอาศัยความชำนาญของผู้ตรวจหรือจำเป็นจะต้องมีรังสีแพทย์ที่ช่วยในการวินิจฉัย²⁷

การทำเอกซเรย์สนามแม่เหล็กไฟฟ้าหรือการสร้างภาพด้วยเรโซแนนซ์แม่เหล็ก (Magnetic Resonance Imaging (MRI))

การส่งตรวจทางเอกซเรย์สนามแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) จะสามารถให้ข้อมูลแก่ศัลยแพทย์ผู้ที่จะทำการรักษาได้ดีที่สุด เมื่อเทียบกับการส่งตรวจอื่นๆ ควรพิจารณาส่งตรวจหากสามารถทำได้ ประโยชน์ของการส่งตรวจทาง MRI ประกอบด้วย สามารถทราบตำแหน่งที่ขาดอย่างแน่นอนว่าห่างจากจุดเกาะที่กระดูก calcaneus เท่าใด คุณภาพของเอ็นร้อยหวายส่วนต้นที่ขาด ความยาวและลักษณะของตอส่วนปลายที่ติดกระดูก calcaneus (distal stump) มีกระดูกแตกหลุดออกมาร่วชมด้วยหรือไม่ ระยะช่องว่าง (gap) ระหว่างปลายทั้งสองด้านของเอ็นร้อยหวายที่ขาด (proximal and distal stump) และสามารถแยกการบาดเจ็บของเอ็นเส้นอื่นๆ ได้ด้วย แต่อย่างไรก็ตาม ไม่ได้พิจารณาให้ส่งตรวจในทุกรายสำหรับการประกอบเวชปฏิบัติในประเทศไทย เนื่องมาจากค่าใช้จ่ายที่สูงและเครื่องทำ MRI ไม่ได้มีให้บริการในทุกโรงพยาบาล ดังนั้นควรพิจารณาในรายที่มีความสงสัยเป็นการบาดเจ็บแบบ sleeve avulsion หรือ สงสัยมีการบาดเจ็บของเอ็นหรือกล้ามเนื้ออื่นๆ ร่วมด้วย รูปภาพ MRI แสดงให้เห็นเอ็นร้อยหวายขาด ในรูปที่ 2C และ 2D

การดูแลรักษาผู้ป่วย (Treatment)

การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะเอ็นร้อยขาดแบบเฉียบพลัน ประกอบด้วย การรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัด (non-operative treatment) และการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด (operative treatment) อย่างไรก็ตามยังเป็นที่โต้แย้ง ถึงการรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยเอ็นร้อยหวายขาดระหว่างการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดและการรักษาด้วยวิธีผ่าตัด จากข้อมูลที่มีอยู่ในบัจจุบันนี้ มีแนวโน้มที่จะทำการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดในผู้ป่วยที่อายุน้อย (young patient) ผู้ป่วยที่เป็นนักกีฬา (athletes) ผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องใช้ข้อเท้ามาก (high demand) ส่วนการรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัด จะเหมาะสมกับผู้ป่วยที่อายุมาก (old patients)^28-30

การรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัด (non-operative treatment)

จะเป็นการรักษาด้วยการใส่เฝือก ซึ่งจากการศึกษาจากศพ (cadaveric study) พบว่า การใส่เฝือกเหนือเข่า (long leg cast) ไม่มีความจำเป็น เนื่องตำแหน่งของเข่าที่ใส่เฝือก (knee position) ไม่มีผลต่อระยะห่างระหว่างปลายทั้งสองข้างของเอ็นร้อยหวายที่ขาด หากข้อเท้าอยู่ในท่า maximum plantar flexion ดังนั้นการใส่เฝือกใต้เข่าก็เพียงพอในการรักษาผู้ป่วยเอ็นร้อยหวายขาด³¹ โดยจะใส่เฝือกในท่าที่ข้อเท้ากระดกลง (plantar flexion) โดยมีจุดประสงค์ที่จะทำให้ส่วนปลายของเอ็นร้อยหวายที่ขาดให้ชิดกันหรืออยู่ใกล้กันมากที่สุด และการรักษาด้วยวิธีการไม่ผ่าตัด จะไม่ทำให้เกิดข้อแทรกซ้อนที่สำคัญที่เกิดจากากรผ่าตัด คือ แผลผ่าตัดติดเชื้อ (wound complications) ลดค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการผ่าตัด และภาวะแทรกซ้อนจากกระบวนการวิสัญญี ซึ่งวิธีการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัด³² สามารถแบ่งวิธีการรักษาออกได้เป็น 3 กลุ่มดังนี้

1. การรักษาด้วยการใส่เฝือกใต้หัวเข่า เป็นระยะเวลา 8-12 สัปดาห์ โดยการเพิ่มการกระดกข้อเท้าขึ้น (equinus, semi-equinus, and neutral flexion) ทุก 1-2 สัปดาห์ (serial casting)^33,34 การรักษาด้วยวิธีนี้ได้รับความนิยมในอดีต แต่ปัจจุบันนี้ไม่ได้รับความนิยมแล้ว เหตุผลเนื่องจาก การรักษาด้วยวิธีนี้ทำให้เอ็นร้อยหวายเกิดการขาดซ้ำได้สูงเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์นิยมชนิดอื่นๆ^34-36

2. การรักษาด้วยการใส่เฝือก 2-4 สัปดาห์ และตามด้วยการใส่ตัวพยุงข้อเท้า (bracing) และการทำกายภาพบำบัด (plaster cast then bracing) การเปลี่ยนจากการใส่เฝือกมาเป็นตัวพยุงข้อเท้าก็เพื่อลดอุบัติการณ์การเกิดเอ็นร้อยหวายขาด (re-rupture) ให้ต่ำลง จากการรักษาด้วยการใส่เฝือกเป็นระยะเวลานาน (8-12 สัปดาห์) และลดเวลาการกลับไปทำงานหรือการเล่นกีฬา (fasten time to return to sports and works)³⁷

3. การเคลื่อนไหวข้อเท้าทันทีตั้งแต่ที่ตรวจพบเอ็นร้อยหวายขาดแต่จำกำหนดมุมในการเคลื่อนไหวข้อเท้าไว้ โดยการใช้ functional orthosis หรือ รองเท้าบู๊ทพิเศษหรือที่พยุงข้อเท้าแบบปรับมุมได้ (adjustable pneumatic walking boot or brace) ประโยชน์ที่สำคัญคือผู้ป่วยสามารถที่จะลงน้ำหนักได้ทันที (immediate weight bearing) สำหรับเวลาในการรักษา จะอยู่ในช่วง 8-11 สัปดาห์³⁸ มีงานวิจัยศึกษาเปรียบเทียบและการทบทวนวรรณกรรมแบบ meta-analysis ได้ให้สนับสนุนการรักษาด้วยวิธีนี้ เนื่องจากพบว่า อุบัติการการเกิดเอ็นร้อยหวายขาดซ้ำอยู่ในระดับต่ำและไม่แตกต่างจากการรักษาด้วยการรักษาแบบเปิด³⁹

การรักษาด้วยการผ่าตัด (operative technique)

การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด มีจุดมุ่งหมายที่จะเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวายที่ขาดด้วยวัสดุที่มีความแข็งแรง เพื่อให้เอ็นที่ขาดอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมและปลอดภัย ทำให้สามารถทำการกายภาพได้รวดเร็วขึ้น ผู้ป่วยสามารถกลับไปใช้ชิวิตประจำวัน กลับไปเล่นกีฬาหรือกลับไปทำงานได้รวดเร็วขึ้น และลดโอกาสการเกิดข้อแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัด เช่น ลดการเกิดเอ็นร้อยหวายขาดซ้ำ (re-rupture) ป้องกันการยืดของเอ็นร้อยหวาย (tendon lengthening) ภาวะข้อเท้าติด (ankle stiffness) กล้ามเนื้อน่องมีขนาดเล็กลง (calf muscle atrophy) และลิ่มเลือดดำอุดตัน (Venous Thromboembolism (VTE)) แต่อย่างไรก็ตาม การรักษาด้วยการผ่าตัด ก็มีข้อแทรกซ้อนที่ต้องคำนึงถึง คือ แผลผ่าตัดติดเชื้อ การบาดเจ็บต่อเส้นประสาท ผลแทรกซ้อนทางวิสัญญี และค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดที่สูงมากกว่าการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัด³²^,39-41

เนื่องจากปัญหาเรื่องแผลผ่าติดเชื้อหรือแผลผ่าตัดขาดเลือด (wound complications) แผลเป็นที่มีขนาดใหญ่และพังผืดที่เกิดขึ้น ภายหลังการผ่าตัด (scar formation and adherence scar) ทำให้เกิดการพัฒนาเทคนิคการผ่าตัด เพื่อลดข้อแทรกซ้อนที่สำคัญข้อนี้ โดยได้มีการนำเทคนิคการผ่าตัดแบบเปิดชนิดแผลเล็ก (mini-open Achilles tendon repair) การผ่าตัดผ่านทางผิวหนังแบบไม่ใช้กล้องส่อง (percutaneous Achilles tendon repair) มาใช้⁴² แต่อย่างไรก็ตาม ยังพบปัญหาเรื่องเส้นประสาทของขาบาดเจ็บ (sural nerve injury) จากการผ่าตัดผ่านทางผิวหนัง⁴³^,44 จึงได้มีการใช้กล้องส่อง (arthroscope) เข้าไปในเอ็นร้อยหวาย (endoscopically-assisted percutaneous Achilles tendon repair) เพื่อลดการเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท sural⁴⁵

1.การรักษาด้วยการผ่าตัดแบบเปิด (open technique) สามารถแบ่งย่อยออกได้เป็น

1.1 การผ่าตัดแบบแผลเปิดขนาดมาตรฐาน (open repair)

1.2 การผ่าตัดแบบแผลเล็ก (mini-open repair)^46-48

การผ่าตัดแบบเปิดเป็นเทคนิคการผ่าตัดที่เป็นมาตรฐานและมีใช้มานาน โดยหลักการสามารถที่จะเข้าไปเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวายที่ขาดได้โดยตรง โดยสามารถเย็บเอ็นที่ขาดได้แข็งแรงมากที่สุด (strongest construction) เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีอื่น นอกเหนือจากนั้นยังสามารถใช้เรียงเอ็นร้อยหวายส่วนต้นและส่วนปลายที่ขาดให้ตรงกันได้ (realignment) นอกเหนือจากนั้นการเปิดซ่อมด้วยวิธีนี้ สามารถทำการตัดแต่งเนื้อเยื่อที่มีคุณภาพไม่ดีออกไปได้ ทำให้การซ่อมเอ็นด้วยวิธีนี้สามารถลดการเกิดการผิดรูป (bulgy at repair site) ของเอ็นร้อยหวาย ณ ตำแหน่งที่ขาดได้^49-53

การลงแผลผ่าตัด สามารถลงแผลทางยาว (longitudinal incision) โดยสามารถลงแผลตรงกลาง (midline incision, รูปที่ 4A และ 4B) หรือลงแผลค่อนมาทางด้านใน (paramedical J-curve incision) แต่ภายหลังจากการศึกษาทางเดินของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงเนื้อเยื่อและผิวหนังด้านหลังของเอ็นร้อยหวาย (angiosome study)⁵⁴ พบว่าผิวหนังและเนื้อเยื่อทางด้านนอก (posterolateral of lower leg) เลี้ยงด้วยเส้นเลือด peroneal artery และผิวหนังและเนื้อเยื่อทางด้านใน (posteromedial of lower leg) เลี้ยงด้วย posterior tibial artery ส่วนตำแหน่งตรงกลาง (midline) มีเส้นเลือดมาเลี้ยงน้อยที่สุด (watershed area) แต่ก็สามารถได้รับเลือดมาเลี้ยงได้จากทั้งสองด้าน ดังนั้นจึงแนะนำให้ลงแผลผ่าตัดลงตรงกลาง (midline incision) เพื่อลดการเกิดปัญหาแผลไม่ติด (wound complications)⁵⁵

วิธีการเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวายที่ขาด สามารถเย็บซ่อมได้หลายเทคนิค เช่น การเย็บซ่อมแบบ Bunnell, Krackow, Whipstitch และ Kessler⁵⁶ วิธีการเย็บแบบ Krackow locking loop เป็นวิธีที่ได้รับความนิยมมากที่สุด และจากการศึกษาทางชีวกลศาสตร์ พบว่าการเย็บด้วยวิธี Krackow เป็นวิธีที่เย็บที่ทำให้เกิด initial strength ที่แข็งแรงที่สุด เมื่อเทียบกับ Bunnell และ Kessler^57,58 และพบว่า จำนวน locking loop และจำนวนของ suture มีความสำคัญต่อความแข็งแรงของการเย็บแบบ Krackow (รูปที่ 4C และ 4D) แต่จำนวนของ suture มีผลต่อความแข็งแรงมากว่าจำนวนของ locking loop⁵⁶ ดังนั้นการเย็บแบบ four-stranded จึงเหมาะสมกว่าการเย็บแบบ two-stranded แต่ต้องระมัดระวังเรื่องการขาดเลือดของเอ็นร้อยหวาย (avscularity) หากเย็บโดยการใช้ไหมจำนวนหลายเส้น และเส้นเอ็นอาจจะขาดเป็นริ้วๆ ได้ (fraying) ส่วนจำนวนเส้นไหมในการเย็บ (number of suture) และจำนวน locking loop จากการศึกษาพบว่า 2 suture และ 2 locking loop ให้ความแข็งแรงเพียงพอในการเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวาย⁵⁶

ต่อมาได้มีการเย็บเอ็นร้อยหวาย โดยการเปิดแผลขนาดเล็ก (mini-open) เนื่องจากต้องการลดข้อแทรกซ้อนจากแผลผ่าตัดขาดเลือดและติดเชื้อ แต่มีข้อจำกัดคือ ต้องเป็นการขาดแบบ mid-substance และการขาดก็ต้องเป็นแบบ simple โดยที่มีส่วนปลายของเอ็นที่ขาดทั้งสองด้านอยู่ใกล้กัน จากการทำ plantar flexion รวมถึงคุณภาพของเอ็นก็ต้องอยู่ในเกณฑ์ที่ดี เนื่องจากการเย็บแบบแผลเล็ก มีพื้นที่จำกัดในพื้นการเย็บบนเอ็นที่ขาดแต่ละด้าน จึงทำให้มีข้อจำกัดในการเย็บซ่อมในผู้ป่วยบางราย⁴⁸

2. การรักษาด้วยการผ่าตัดแบบผ่านทางผิวหนัง (percutaneous technique) สามารถแบ่งย่อยออกได้เป็น

2.1 การผ่าตัดผ่านทางผิวหนังแบบไม่ใช้กล้อง (Blined percutaneous repair)

2.2 การผ่าตัดผ่านทางผิวหนังแบบใช้กล้องช่วย (Endoscopically-assisted percutaneous repair)

การผ่าตัดผ่านทางผิวหนัง มีจุดมุ่งหมายเพื่อที่จะให้ส่วนปลายของเอ็นอยู่ชิดกันด้วยการเย็บชนิดพิเศษ โดยให้ความแข็งแรงที่เพียงพอในระหว่างกระบวนการหายของเอ็น (tendon healing)⁴⁵ และสามารถลดข้อแทรกซ้อนที่สำคัญของการผ่าตัดแบบเปิด คือ ปัญหาของแผลผ่าตัดขาดเลือดหรือแผลผ่าตัดติดเชื้อ การผ่าตัดผ่านทางผิวหนังได้ถูกนำมาใช้ตั้งแต่ปี 1977 โดยการเย็บด้วยไหมเพียงเส้นเดียว⁵⁹ หลังจากนั้นในปี 1997 ได้มีการพัฒนาการเย็บด้วยการใช้ไหม 2 เส้น โดยให้ความแข็งแรงมากขึ้น⁶⁰ หลังจากนั้น ได้มีการพัฒนาเครื่องมือเพื่อใช้ในการเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวาย ด้วยวิธีผ่านทางผิวหนัง เครื่องมือที่ได้รับความนิยม เช่น Achillon⁶¹ และ PARS⁶² หรือแม้กระทั่งการใช้ ring หรือ sponge forcep⁶³ มาดัดแปลงในการช่วยเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวายที่ขาด อย่างไรก็ตามเนื่องจากเป็นการผ่าตัดโดยวิธี blinded technique ทำให้ไม่สามารถเห็นเส้นประสาท sural ได้ จึงทำให้มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท sural ระหว่าง 12-19 เปอร์เซ็นต์ ในขณะที่ทำการเย็บเอ็นร้อยหวายที่ขาด⁶¹^,64,65 ได้มีการพยายามพัฒนาวิธีการผ่าตัดโดยไม่ทำให้เกิดอันตรายต่อเส้นประสาท sural ทำให้ลดโอกาสการเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท sural ได้⁶² แต่อย่างไรก็ตามมีข้อจำกัดสำหรับการเย็บซ่อมด้วยวิธีผ่านทางผิวหนัง โดยจะไม่สามารถทำได้หรืออาจจะทำได้ยากหากผู้ป่วยทำการผ่าตัดภายหลังเกิดการบาดเจ็บมากกว่า 2 สัปดาห์ เนื่องจากเอ็นส่วนต้นจะหดและมีพังผืดเกิดขึ้น ทำให้ไม่สามารถดึงเอ็นร้อยหวายเข้ามาชิดกันได้⁴⁵

จากปัญหาข้อแทรกซ้อนของการบาดเจ็บของเส้นประสาท sural ทำให้ในปี 2001 ได้มีการนำกล้องส่องภายในข้อ (arthroscope) มาช่วยในการผ่าตัดเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวายที่ขาด (รูปที่ 5A) เพื่อจุดประสงค์ในการในการหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท sural (รูปที่ 5B1 และ 5B2, * = sural nerve) เนื่องจากสามารถมองเห็นได้ตลอดเวลา ในขณะที่ใช้อุปกรณ์ที่มีคมในการเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวาย จึงทำให้มั่นใจได้ว่าปลอดภัยต่อเส้นประสาท (รูปที่ 5B1 และ 5B2) นอกเหนือจากนั้นยังสามารถเลือกตำแหน่งที่เหมาะสมในการเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวายที่ขาด (รูปที่ 5B1 และ 5B2, AT=Achilles tendon) และจัดเรียงเอ็นร้อยหวายให้ตรงกันได้ (prevention of malalingment)⁶⁶ หลังจากนั้นก็ได้มีการดัดแปลงวิธีการเย็บ จำนวนไหมในการเย็บและการเทคนิคการผ่าตัด จนทำให้วิธีการผ่าตัดวิธีนี้ได้รับความนิยมมากขึ้น⁴⁵^,67,68 แต่อย่างไรก็ตามมีข้อจำกัดสำหรับการเย็บซ่อมด้วยวิธีผ่านทางผิวหนัง โดยจะไม่สามารถทำได้หรืออาจจะทำได้ยากหากผู้ป่วยทำการผ่าตัดภายหลังเกิดการบาดเจ็บมากกว่า 2 สัปดาห์ รูปภาพแสดงการเย็บซ่อมเอ็นร้อยแบบผ่านทางผิวหนังและใช้กล้องช่วย ได้แสดงไว้ในรูปที่ 5A-5E

การพยากรณ์โรค ผลการรักษาและข้อแทรกซ้อน (Prognosis, outcomes, and complications)

พยาการณ์โรคสำหรับการรักษาภาวะเอ็นร้อยหวายขาด จากการศึกษาจากสัตว์ทดลองพบว่า เมื่อเอ็นร้อยหวายของแกะขาดและได้รับการรักษาให้หายแล้วที่ 12 เดือน หลังจากนั้น ได้ทำการทดลองทำให้เอ็นร้อยหวายนี้จะขาดซ้ำอีกครั้ง (re-rupture) โดยพบว่าใช้แรงที่ทำให้เอ็นร้อยหวายขาดซ้ำ ใช้เพียง 56.7 เปอร์เซ็นต์ ของแรงที่ใช้ในการทำให้เอ็นร้อยหวายปกติขาด (primary rupture)⁶⁹ สำหรับเวลาที่จะสามารถกลับไปใช้เอ็นร้อยหวายอยู่ที่ 6-10 สัปดาห์ เนื่องจาก early tendon healing จะเกิดภายหลังที่เอ็นขาดใน 6 สัปดาห์ หลังจากนั้น remodeling phase จะเกิดขึ้นระหว่างสัปดาห์ที่ 6-10 โดยพบการเปลี่ยนแปลงเนื้อเยื่อ จาก cellular ไปเป็น fibrous และ ภายหลังจากนี้ maturation phase จะเกิดขึ้นระหว่าง 10 สัปดาห์จนถึง 1 ปี ภายหลังที่เอ็นร้อยหวายขาด โดยจะมีการเปลี่ยนแปลงเนื้อเยื่อ จาก fibrous tissue เป็น scar-like tissue⁷⁰ จากการศึกษานี้แนะนำให้เริ่มใช้งานเอ็นร้อยหายที่ 6-10 สัปดาห์ภายหลังการรักษา ซึ่งจพเกิดก่อน maturation phase เพื่อให้การเรียงตัวของ collagen fiber ทำให้เกิดความแข็งแรงที่เป็นไปในทิศทางเดียว (unidirection strength)³³ นอกเหนือจากนั้น มีการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่าการเคลื่อนที่ของเอ็นร้อยหวายที่ขาด ตั้งแต่เริ่มต้น (early motion) จะกระตุ้นให้เกิดการหลั่งของ local growth factor ทำให้เอ็นที่หายมีความแข็งแรงมากกว่า 3 เท่า ด้วยวิธี dynamic rehabilitation⁷¹ แต่ไม่สามารถแสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์นี้ จากการศึกษาในมนุษย์^72-74

ข้อแทรกซ้อน (complications) สำหรับการรักษาด้วยการใส่เฝือก พบว่า มีโอกาสเกิดเอ็นร้อยหวายขาดซ้ำ (re-rupture) ระหว่าง 7-35 เปอร์เซ็นต์ และเอ็นที่ขาดซ้ำจะเกิดมากที่สุดระหว่าง 1-2 สัปดาห์ภายหลังเอาเฝือกออก^34-36^,75,76 โดยพบว่าการเกิดการขาดซ้ำจะเกิดขึ้นสูงที่สุด ในกล่มที่ใส่เฝือกนาน 8-12 สัปดาห์ (5-35%) แต่จะลดลงเหลือเพียง 0% หากรักษาด้วย functional bracing⁷⁷ ภาวะลิ่มเลือดดำอุดตัน (VTE) เป็นอีกข้อแทรกซ้อนที่สำคัญ โดยพบอุบัติการณ์ประมาณ 6.8-8.0 เปอร์เซ็นต์^33,38 นอกเหนือจากนั้น การรักษาด้วยการใส่เฝือกยังพบข้อเสียอื่นๆ อาทิเช่น ข้อเท้าติด (joint stiffness), กล้ามเนื้อน่องมีขนาดลดลง (calf muscle atrophy), ใช้เวลาในการพักรักษาตัวนานกว่าวิธีอื่น (longer time off-work), ใช้เวลานานขึ้นในการกลับไปเล่นกีฬา (longer time to return to sports), เอ็นร้อยหวายยืด (tendon lengthening),³⁸ เป็นวิธีที่ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการรักษาต่ำที่สุด (poor patients compliance)⁷⁸

สำหรับการศึกษาแบบเปรียบเทียบพบว่า การเกิด re-rupture ด้วยวิธีการไม่ผ่าตัดอยู่ที่ 8.8-12.6 เปอร์เซ็นต์ และด้วยวิธีผ่าตัดอยู่ที่ 3.5-4.0 เปอร์เซ็นต์¹^,79,80 แผลผ่าตัดติดเชื้อ พบ 2.3-4.7 เปอร์เซ็นต์ ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด และ 0 เปอร์เซ็นต์ ในการไม่ผ่าตัด³² เรื่องแผลเป็นและความไม่สวยงามที่ตำแหน่งเอ็นร้อยหวายขาด (poor cosmesis) 13.1 เปอร์เซ็นต์ ในกลุ่มผ่าตัด และ 0.62 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มที่ไม่ผ่าตัด การบาดเจ็บต่อเส้นประสาท sural 8.76 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มผ่าตัด และ 0.78 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มไม่ผ่าตัด และภาวะลิ่มเลือดดำอุดตัน 7.08 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มผ่าตัด และ 10.24 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มไม่ผ่าตัด ³² ส่วน re-rupture และการรักษา (functional outcomes) ในการผ่าตัดแบบเปิดไม่แตกต่างจากการผ่าตัดแบบผ่านทางผิวหนัง⁴³

แนวทางการรักษาของผู้นิพนธ์ (author’s preferred method of treatment)

แนวทางการรักษาของผู้นิพนธ์ เมื่อพบผู้ป่วยที่สงสัยเอ็นร้อยหวายขาด จะต้องตรวจร่างกายโดยละเอียด โดยอาศัยการใช้ clinical sign 2 ใน 4 ข้อ ตามแนวทางของ AAOS guideline เมื่อสามารถยืนยันได้ว่าเอ็นร้อยหวายขาด จะทำการส่งตรวจภาพถ่ายทางรังสีด้านข้างของข้อเท้า เพื่อแยกภาวะ sleeve avulsion Achilles tendon rupture เพราะจำเป็นจะต้องรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดเท่านั้น หากผู้ป่วยมีภาวะเอ็นร้อยหวายขาดเฉียบพลันที่ mid-substance ในผู้ป่วยสูงอายุ หรือ low demand จะพิจารณารักษาด้วยการใส่เฝือก โดยการใส่ CAM walking air-cast boot ตั้งแต่วันแรกที่ผู้ป่วยมาพบหากผู้ป่วยมีอาการปวดมากไม่มาก แต่หากผู้ป่วยมีอาการปวดมากและไม่สามารถขับร่างกายได้ดี จะพิจารณาใส่ short leg cast 2 สัปดาห์และตามด้วยการใส่ CAM walking aircast boot with heel wedge แต่ในกลุ่มที่ผู้ป่วย high demand, อายุน้อย, หรือเป็นนักกีฬา จะพิจารณารักษาด้วยวิธีการผ่าตัด สำหรับการเลือกวิธีการผ่าตัด หากผู้ป่วยมีเอ็นร้อยหวายขาดมาภายใน 14 วัน จะพิจารณาทำการผ่าตัดด้วยวิธีผ่านทางผิวหนังแบบใช้กล้องส่องช่วย (endoscopically-assisted percutaneous Achilles tendon repair) แต่หากมีการขาดมากกว่า 14 วัน จะพิจารณาให้การรักษาแบบเปิดและใช้การเย็บด้วยวิธี Krackow และใช้ไหมจำนวน 2 เส้นและใช้ locking loop จำนวน 3 loops และในรายที่มีเอ็นร้อยหวายหดตึง อาจจะจำเป็นต้องทำการยืดเอ็นร้อยหวายก่อนที่จะทำการเย็บซ่อม (gastrocnemius lengthening) เพื่อที่จะทำให้สามารถเย็บซ่อมให้ส่วนปลายของเอ็นร้อยหวายมาชนกันได้ หลังจากเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวายแล้ว จะดามข้อเท้าด้านหน้า (dorsal splint) โดยจะกำหนดข้อเท้าให้อยู่ในท่า plantar flexion 20 องศา การเลือกวิธีดมยา จะเลือกวิธี general หรือ spincal anesthesia ก็ได้ ส่วนการระงับอาการปวดภายหลังผ่าตัด หากวิสัญญีแพทย์สามารถทำ peripheral nerve block ด้วยวิธี popliteal และ saphenous block ได้ จะพิจารณาให้ทำทุกราย เพื่อผู้ป่วยสามารถที่จะบริหารข้อเท้าได้ภายหลังการผ่าตัดทันที โดยผู้ป่วยสามารถบริหารข้อเท้าโดยการกระดกข้อเท้าลง แต่การกระดกขึ้นถูกจะจำกัดไม่เกินที่กำหนด ที่ 1 สัปดาห็จะกำหนดที่ 10 องศา และที่ 2 สัปดาห์จะกำหนดที่ 0 องศา และตัดไหมที่ 2 สัปดาห์ จากนั้นผู้ป่วยจะเปลี่ยนไปใส่รองเท้าบู๊ท โดยมีที่เสริมส้นเท้า 3 ชิ้น โดยมีความสูงชิ้นละ 1 cm โดยให้ทำการบริหารข้อเท้าทุกวัน แต่ยังไม่แนะนำให้เดินลงน้ำหนักใน 4 สัปดาห์แรก ผู้ป่วยจะสามารถลงน้ำหนักแบบ toe touch ได้ที่ 4 สัปดาห์ และภายหลัง 5 สัปดาห์เป็นต้นไป ผู้ป่วยจะสามารถเดินลงน้ำหนักโดยเพิ่มขึ้น ทุก 25 เปอร์เซ็นต์ของน้ำหนักตัวทุกสัปดาห์ จนสามารถลงน้ำหนักได้เต็มที่สัปดาห์ที่ 9 ภายหลังการผ่าตัด หลังจากนั้นจะให้ผู้ป่วยฝึกกระดกข้อเท้าเพื่อให้พิสัยข้อเป็นปกติ (range of motion exercise) ร่วมกับการฝึกความแข็งแรงของเอ็นร้อยหวาย (strengthening exercise) ของเอ็นร้อยหวายจนกลับมาแข็งแรงเป็นปกติ

สรุป (conclusion)

ภาวะเอ็นร้อยหวายขาดเฉียบพลัน เป็นภาวะที่พบได้บ่อย แพทย์ผู้ทำการตรวจจำเป็นต้องใช้ความระมัดระวังในการตรวจเพื่อวินิจฉัยโรค เนื่องจากมีโอกาสในการวินิฉัยผิดพลาดสูงถึงร้อยละ 20 การวินิจฉัยต้องอาศัยการซักประวัติและการตรวจร่างกาย ส่วนการวางแผนการรักษาจำเป็นจะต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการร่วมด้วย เนื่องจากจำเป็นต้องแยกภาวะเอ็นร้อยหวายขาดเฉียบพลัน ชนิดที่ขาดที่ตำแหน่งจุดเกาะ เนื่องจากจะต้องรักษาด้วยการผ่าตัดเท่านั้น การรักษาภาวะเอ็นร้อยหวายขาดเฉียบพลัน สามารถรักษาได้ทั้งการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดและการรักษาด้วยการผ่าตัด โดยมักจะเลือกการผ่าตัดในผู้ป่วยที่อายุน้อย ผู้ป่วยที่เป็นนักกีฬา ที่มีความจำเป็นต้องใช้ข้อเท้าในปริมาณมาก และมักจะเลือกการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัด ในผู้ป่วยที่อายุมาก มีความต้องการในการใช้ข้อเท้าในปริมาณต่ำ สำหรับการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัด การรักษาที่ได้ประสิทธิภาพสูงสุด คือ การรักษาด้วย functional brace หรือ boot เพราะสามารถลดโอกาส การเกิดเส้นเอ็นร้อยหวายขาดซ้ำ ได้เท่ากับการรักษาด้วยการผ่าตัด และควรหลีกเลี่ยงจากการใส่เฝือกเป็นระยะเวลานานมากกว่า 4-6 สัปดาห์ ส่วนการรักษาด้วยการผ่าตัด สามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัดแบบเปิด การรักษาแบบแผลเล็ก และผ่านทางผิวหนังด้วยวิธีการไม่ใช้กล้องหรือใช้กล้องส่องช่วยในการผ่าตัด การรักษาแบบเปิดเป็นการรักษาที่เป็นมาตรฐาน สามารถเห็นรอยขาดได้ชัดเจนและสามารถที่จะเย็บเอ็นร้อยหวายที่ขาดได้อย่างแข็งแรงที่สุด เมื่อเทียบกับการเย็บซ่อมด้วยวิธีอื่น แต่มีข้อแทรกซ้อนที่สำคัญ คือ แผลผ่าตัดติดเชื้อ พังผืดที่เอ็นร้อยหวาย และมีแผลเป็นขนาดใหญ่ ส่วนการผ่าตัดแบบแผลเล็ก และแบบผ่านทางผิวหนัง ได้รับความนิยมมากขึ้น เนื่องจากสามารถลดข้อแทรกซ้อนจากการผ่าตัดแบบเปิดได้ แต่ก็มีข้อควรระวังในเรื่องการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท sural การรักษาวิธีล่าสุดคือการรักษาด้วยการผ่าตัดผ่านทางผิวหนังโดยการใช้กล้องส่องช่วย จะสามารถลดการบาดเจ็บต่อเส่นประสาท sural ได้ ภายหลังการผ่าตัดการทำกายภาพบำบัดเป็นสิ่งสำคัญและไม่สามารถละเลยได้ เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ในการรักษาอย่างดีที่สุด

เอกสารอ้างอิง (Reference)

1. Khan RJ, Fick D, Keogh A, Crawford J, Brammar T, Parker M. Treatment of acute achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(10):2202-2210.

2. Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand. 1996;67(3):277-279.

3. Suchak AA, Bostick G, Reid D, Blitz S, Jomha N. The incidence of Achilles tendon ruptures in Edmonton, Canada. Foot Ankle Int. 2005;26(11):932-936.

4. Huttunen TT, Kannus P, Rolf C, Fellander-Tsai L, Mattila VM. Acute achilles tendon ruptures: incidence of injury and surgery in Sweden between 2001 and 2012. Am J Sports Med. 2014;42(10):2419-2423.

5. Cooper MT. Acute Achilles Tendon Ruptures: Does Surgery Offer Superior Results (and Other Confusing Issues)? Clin Sports Med. 2015;34(4):595-606.

6. Hattrup SJ, Johnson KA. A review of ruptures of the Achilles tendon. Foot & ankle. 1985;6(1):34-38.

7. Houshian S, Tscherning T, Riegels-Nielsen P. The epidemiology of Achilles tendon rupture in a Danish county. Injury. 1998;29(9):651-654.

8. Inglis AE, Scott WN, Sculco TP, Patterson AH. Ruptures of the tendo achillis. An objective assessment of surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(7):990-993.

9. Hufner TM, Brandes DB, Thermann H, Richter M, Knobloch K, Krettek C. Long-term results after functional nonoperative treatment of achilles tendon rupture. Foot Ankle Int. 2006;27(3):167-171.

10. Gabel S, Manoli A, 2nd. Neglected rupture of the Achilles tendon. Foot Ankle Int. 1994;15(9):512-517.

11. Arner O, Lindholm A. Subcutaneous rupture of the Achilles tendon; a study of 92 cases. Acta chirurgica Scandinavica Supplementum. 1959;116(Supp 239):1-51.

12. Tallon C, Maffulli N, Ewen SW. Ruptured Achilles tendons are significantly more degenerated than tendinopathic tendons. Medicine and science in sports and exercise. 2001;33(12):1983-1990.

13. Beddy P, Dunne R, de Blacam C. Achilles wiiitis. AJR Am J Roentgenol. 2009;192(2):W79.

14. Kongsgaard M, Aagaard P, Kjaer M, Magnusson SP. Structural Achilles tendon properties in athletes subjected to different exercise modes and in Achilles tendon rupture patients. Journal of applied physiology. 2005;99(5):1965-1971.

15. Rettig AC, Liotta FJ, Klootwyk TE, Porter DA, Mieling P. Potential risk of rerupture in primary achilles tendon repair in athletes younger than 30 years of age. Am J Sports Med. 2005;33(1):119-123.

16. Park DY, Chou L. Stretching for prevention of Achilles tendon injuries: a review of the literature. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1086-1095.

17. Longo UG, Petrillo S, Maffulli N, Denaro V. Acute achilles tendon rupture in athletes. Foot and ankle clinics. 2013;18(2):319-338.

18. Mahler F, Fritschy D. Partial and complete ruptures of the Achilles tendon and local corticosteroid injections. British journal of sports medicine. 1992;26(1):7-14.

19. Newnham DM, Douglas JG, Legge JS, Friend JA. Achilles tendon rupture: an underrated complication of corticosteroid treatment. Thorax. 1991;46(11):853-854.

20. Royer RJ, Pierfitte C, Netter P. Features of tendon disorders with fluoroquinolones. Therapie. 1994;49(1):75-76.

21. Wilson AM, Goodship AE. Exercise-induced hyperthermia as a possible mechanism for tendon degeneration. Journal of biomechanics. 1994;27(7):899-905.

22. Clement DB, Taunton JE, Smart GW. Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology and treatment. Am J Sports Med. 1984;12(3):179-184.

23. Maffulli N. Rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(7):1019-1036.

24. Maffulli N. The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon. A prospective study in 174 patients. Am J Sports Med. 1998;26(2):266-270.

25. Chiodo CP, Glazebrook M, Bluman EM, et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on treatment of Achilles tendon rupture. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(14):2466-2468.

26. Ly JQ, Bui-Mansfield LT. Anatomy of and abnormalities associated with Kager's fat Pad. AJR Am J Roentgenol. 2004;182(1):147-154.

27. Gerster JC, Anderegg A. Ultrasound imaging of Achilles tendon. J Rheumatol. 1988;15(2):382-383.

28. Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, Kaufman A, Glazebrook M. Surgical versus nonsurgical treatment of acute Achilles tendon rupture: a meta-analysis of randomized trials. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(23):2136-2143.

29. Donaldson PR. Surgical versus nonsurgical treatment of acute Achilles tendon rupture. Clin J Sport Med. 2012;22(2):169-170.

30. Raisbeck CC. Rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am. 2000;82-A(12):1804-1805.

31. Sekiya JK, Evensen KE, Jebson PJ, Kuhn JE. The effect of knee and ankle position on displacement of Achilles tendon ruptures in a cadaveric model. Implications for nonoperative management. Am J Sports Med. 1999;27(5):632-635.

32. Wilkins R, Bisson LJ. Operative versus nonoperative management of acute Achilles tendon ruptures: a quantitative systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2012;40(9):2154-2160.

33. Lea RB, Smith L. Non-surgical treatment of tendo achillis rupture. J Bone Joint Surg Am. 1972;54(7):1398-1407.

34. Fruensgaard S, Helmig P, Riis J, Stovring JO. Conservative treatment for acute rupture of the Achilles tendon. Int Orthop. 1992;16(1):33-35.

35. Persson A, Wredmark T. The treatment of total ruptures of the Achilles tendon by plaster immobilisation. Int Orthop. 1979;3(2):149-152.

36. Lildholdt T, Munch-Jorgensen T. Conservative treatment to Achilles tendon rupture. A follow-up study of 14 cases. Acta Orthop Scand. 1976;47(4):454-458.

37. Brumann M, Baumbach SF, Mutschler W, Polzer H. Accelerated rehabilitation following Achilles tendon repair after acute rupture - Development of an evidence-based treatment protocol. Injury. 2014;45(11):1782-1790.

38. Kearney RS, McGuinness KR, Achten J, Costa ML. A systematic review of early rehabilitation methods following a rupture of the Achilles tendon. Physiotherapy. 2012;98(1):24-32.

39. Jones MP, Khan RJ, Carey Smith RL. Surgical interventions for treating acute achilles tendon rupture: key findings from a recent cochrane review. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(12):e88.

40. Cukelj F, Bandalovic A, Knezevic J, Pavic A, Pivalica B, Bakota B. Treatment of ruptured Achilles tendon: Operative or non-operative procedure? Injury. 2015;46 Suppl 6:S137-142.

41. Winter E, Weise K, Weller S, Ambacher T. Surgical repair of Achilles tendon rupture. Comparison of surgical with conservative treatment. Archives of orthopaedic and traumatic surgery Archiv fur orthopadische und Unfall-Chirurgie. 1998;117(6-7):364-367.

42. Valente M, Crucil M, Alecci V, Frezza G. Minimally invasive repair of acute Achilles tendon ruptures with Achillon device. Musculoskeletal surgery. 2012;96(1):35-39.

43. Yang B, Liu Y, Kan S, et al. Outcomes and complications of percutaneous versus open repair of acute Achilles tendon rupture: A meta-analysis. Int J Surg. 2017;40:178-186.

44. Aibinder WR, Patel A, Arnouk J, et al. The rate of sural nerve violation using the Achillon device: a cadaveric study. Foot Ankle Int. 2013;34(6):870-875.

45. Rungprai C, Phisitkul P. Outcomes and Complications Following Endoscopically Assisted Percutaneous Achilles Tendon Repair. Arthroscopy. 2018;34(4):1262-1269.

46. Rippstein PF, Jung M, Assal M. Surgical repair of acute Achilles tendon rupture using a "mini-open" technique. Foot and ankle clinics. 2002;7(3):611-619.

47. Tasatan E, Emre TY, Demircioglu DT, Demiralp B, Kirdemir V. Long-Term Results of Mini-Open Repair Technique in the Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture: A Prospective Study. J Foot Ankle Surg. 2016;55(5):971-975.

48. Lui TH. Surgical tip: Repair of acute Achilles rupture with Krackow suture through a 1.5 cm medial wound. Foot Ankle Surg. 2010;16(1):28-31.

49. Gigante A, Moschini A, Verdenelli A, Del Torto M, Ulisse S, de Palma L. Open versus percutaneous repair in the treatment of acute Achilles tendon rupture: a randomized prospective study. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2008;16(2):204-209.

50. Rosenzweig S, Azar FM. Open repair of acute Achilles tendon ruptures. Foot and ankle clinics. 2009;14(4):699-709.

51. Maffulli G, Buono AD, Richards P, Oliva F, Maffulli N. Conservative, minimally invasive and open surgical repair for management of acute ruptures of the Achilles tendon: a clinical and functional retrospective study. Muscles Ligaments Tendons J. 2017;7(1):46-52.

52. Labib SA, Hoffler CE, 2nd, Shah JN, Rolf RH, Tingan A. The Gift Box Open Achilles Tendon Repair Method: A Retrospective Clinical Series. J Foot Ankle Surg. 2016;55(1):39-44.

53. Moller M, Movin T, Granhed H, Lind K, Faxen E, Karlsson J. Acute rupture of tendon Achillis. A prospective randomised study of comparison between surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(6):843-848.

54. Attinger CE, Evans KK, Bulan E, Blume P, Cooper P. Angiosomes of the foot and ankle and clinical implications for limb salvage: reconstruction, incisions, and revascularization. Plast Reconstr Surg. 2006;117(7 Suppl):261S-293S.

55. Attinger C, Cooper P, Blume P, Bulan E. The safest surgical incisions and amputations applying the angiosome principles and using the Doppler to assess the arterial-arterial connections of the foot and ankle. Foot and ankle clinics. 2001;6(4):745-799.

56. McKeon BP, Heming JF, Fulkerson J, Langeland R. The Krackow stitch: a biomechanical evaluation of changing the number of loops versus the number of sutures. Arthroscopy. 2006;22(1):33-37.

57. Hapa O, Erduran M, Havitcioglu H, et al. Strength of different Krackow stitch configurations using high-strength suture. J Foot Ankle Surg. 2013;52(4):448-450.

58. Watson TW, Jurist KA, Yang KH, Shen KL. The strength of Achilles tendon repair: an in vitro study of the biomechanical behavior in human cadaver tendons. Foot Ankle Int. 1995;16(4):191-195.

59. Ma GW, Griffith TG. Percutaneous repair of acute closed ruptured achilles tendon: a new technique. Clin Orthop Relat Res. 1977(128):247-255.

60. Halasi T, Tallay A, Berkes I. Percutaneous Achilles tendon repair with and without endoscopic control. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2003;11(6):409-414.

61. Porter KJ, Robati S, Karia P, Portet M, Szarko M, Amin A. An anatomical and cadaveric study examining the risk of sural nerve injury in percutaneous Achilles tendon repair using the Achillon device. Foot Ankle Surg. 2014;20(2):90-93.

62. Hsu AR, Jones CP, Cohen BE, Davis WH, Ellington JK, Anderson RB. Clinical Outcomes and Complications of Percutaneous Achilles Repair System Versus Open Technique for Acute Achilles Tendon Ruptures. Foot Ankle Int. 2015;36(11):1279-1286.

63. Kupcha PC, Mackenzie WG. Percutaneous achilles tendon repair using ring forceps. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2008;37(11):586.

64. Lansdaal JR, Goslings JC, Reichart M, et al. The results of 163 Achilles tendon ruptures treated by a minimally invasive surgical technique and functional aftertreatment. Injury. 2007;38(7):839-844.

65. Majewski M, Rohrbach M, Czaja S, Ochsner P. Avoiding sural nerve injuries during percutaneous Achilles tendon repair. Am J Sports Med. 2006;34(5):793-798.

66. Turgut A, Gunal I, Maralcan G, Kose N, Gokturk E. Endoscopy, assisted percutaneous repair of the Achilles tendon ruptures: a cadaveric and clinical study. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2002;10(2):130-133.

67. Doral MN, Bozkurt M, Turhan E, et al. Percutaneous suturing of the ruptured Achilles tendon with endoscopic control. Archives of orthopaedic and traumatic surgery Archiv fur orthopadische und Unfall-Chirurgie. 2009;129(8):1093-1101.

68. Chiu CH, Yeh WL, Tsai MC, Chang SS, Hsu KY, Chan YS. Endoscopy-assisted percutaneous repair of acute Achilles tendon tears. Foot Ankle Int. 2013;34(8):1168-1176.

69. Bruns J, Kampen J, Kahrs J, Plitz W. Achilles tendon rupture: experimental results on spontaneous repair in a sheep-model. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2000;8(6):364-369.

70. Sharma P, Maffulli N. Tendon injury and tendinopathy: healing and repair. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(1):187-202.

71. Aspenberg P. Stimulation of tendon repair: mechanical loading, GDFs and platelets. A mini-review. Int Orthop. 2007;31(6):783-789.

72. Costa ML, MacMillan K, Halliday D, et al. Randomised controlled trials of immediate weight-bearing mobilisation for rupture of the tendo Achillis. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(1):69-77.

73. Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, Jensen NM, Jorgensen U. Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study and review of the literature. Am J Sports Med. 1993;21(6):791-799.

74. Kangas J, Pajala A, Siira P, Hamalainen M, Leppilahti J. Early functional treatment versus early immobilization in tension of the musculotendinous unit after Achilles rupture repair: a prospective, randomized, clinical study. J Trauma. 2003;54(6):1171-1180; discussion 1180-1171.

75. Kocher MS, Bishop J, Marshall R, Briggs KK, Hawkins RJ. Operative versus nonoperative management of acute Achilles tendon rupture: expected-value decision analysis. Am J Sports Med. 2002;30(6):783-790.

76. Lea RB, Smith L. Rupture of the achilles tendon. Nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res. 1968;60:115-118.

77. Petersen OF, Nielsen MB, Jensen KH, Solgaard S. [Randomized comparison of CAM walker and light-weight plaster cast in the treatment of first-time Achilles tendon rupture]. Ugeskrift for laeger. 2002;164(33):3852-3855.

78. McComis GP, Nawoczenski DA, DeHaven KE. Functional bracing for rupture of the Achilles tendon. Clinical results and analysis of ground-reaction forces and temporal data. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(12):1799-1808.

79. Jiang N, Wang B, Chen A, Dong F, Yu B. Operative versus nonoperative treatment for acute Achilles tendon rupture: a meta-analysis based on current evidence. Int Orthop. 2012;36(4):765-773.

80. McMahon SE, Smith TO, Hing CB. A meta-analysis of randomised controlled trials comparing conventional to minimally invasive approaches for repair of an Achilles tendon rupture. Foot Ankle Surg. 2011;17(4):211-217.

รูปภาพและคำบรรยาย (Figures and Legends)

รูปที่ 1: รูปภาพแสดงให้เห็นถึงการตรวจ Squeeze test และผลการตรวจเป็นบวก โดยไม่พบข้อเท้ากระดกลง (plantarfelxion) เมื่อทำการบีบที่ตำแหน่งส่วนต้นของขาท่อนล่าง (รูปที่ 1A และ 1B) รูปภาพแสดงให้เห็นถึงช่องว่าง ระหว่างเอ็นร้อยหวายส่วนต้นและเอ็นร้อยหวายส่วนปลาย (palpable gap) (รูปที่ 1C) รูปภาพแสดงให้เห็นถึงการใช้แรงเพียงเล็กน้อย ในการทำให้เกิดการกระดกขึ้นของข้อเท้า (dorsiflexion) เนื่องจากแรงต้านที่ลดลงจากเอ็นร้อยหวายที่ขาด (รูปที่ 1D)

รูปที่ 2: ภาพถ่ายทางรังสีทางด้านข้างของข้อเท้า แสดงให้เห็นถึงการขาดของเอ็นร้อยหวายแบบ sleeve avulsion with small fragment (รูปที่ 2A) ภาพถ่ายทางรังสีทางด้านข้างของข้อเท้า แสดงให้เห็นถึง กระดูกส้นเท้าหักแบบ calcaneal tuberosity avulsion fracture (รูปที่ 2B) ภาพถ่ายจาก MRI ในท่า sagittal แสดงให้เห็นถึง เอ็นร้อยหวายขาดแบบ mid-substance (รูปที่ 2C) ภาพถ่ายจาก MRI ในท่า coronal แสดงให้เห็นถึง เอ็นร้อยหวายขาดแบบ mid-substance (รูปที่ 2D)

รูปที่ 3: รูปถ่ายแสดงให้เห็นถึงกระดูกส้นเท้าหักแบบ calcaneal tuberosity avulsion fracture (รูปที่ 3A) รูปถ่ายแสดงให้เห็นถึงเอ็นร้อยหวายขาดแบบ sleeve avulsion โดยการขาดของเอ็นร้อยหวายจากจุดเกาะที่กระดูกส้นเท้า (รูปที่ 3B) รูปถ่ายแสดงให้เห็นถึงเอ็นร้อยหวายขาด mid-substance (รูปที่ 4C) รูปถ่ายแสดงให้เห็นถึงเอ็นร้อยหวายขาดแบบ sleeve avulsion small bony fragment (รูปที่ 4D)

รูปที่ 4: รูปถ่ายแสดงให้เห็นถึงแผลผ่าตัด โดยการลง midline และรูปวาดส่วนต้นและส่วนปลายของเอ็นร้อยหวายที่ขาด (รูปที่ 4A และ 4B) แสดงให้เห็นถึงการเย็บเอ็นร้อยหวายส่วนต้นกับเอ็นร้อยหวายส่วนปลาย โดยการใช้ Krackow เทคนิค แบบ locking loop จำนวน 3 loops (รูปที่ 4C) แสดงให้เห็นถึงเอ็นร้อยหวาย ภายหลังการผูก FiberWire ระหว่างเอ็นร้อยหวายส่วนต้นและส่วนปลาย (รูปที่ 4D)

รูปที่ 5: รูปถ่ายแสดงให้เห็นถึงเอ็นร้อยหวายที่ขาดจากกล้องส่องภายใน parathenon ของเอ็นร้อยหวาย (รูปที่ 5A) รูปภาพแสดงเอ็นร้อยหวายส่วนต้น (รูปที่ 5B1, AT) เส้นประสาท sural ((รูปที่ 5B1, *) และ FiberWire (รูปที่ 5B2, FW) การเย็บซ่อมเอ็นร้อยหวายแบบใช้กล้องช่วย โดยใช้เทคนิค 6 partals (รูปที่ 5C-5F) ภาพด้านหลังของเอ็นร้อยหวาย ภายหลังการเย็บซ่อมเสร็จแล้ว จะตรวจไม่พบช่องระว่างระหว่างเอ็นร้อยหวาย (no palpable gap) (รูปที่ 5F) (AT = Achilles tendon, * = sural nerve, FW = FiberWire)

วันอังคารที่ 22 พฤษภาคม พ.ศ. 2561

เอ็นร้อยหวายขาด

เอ็นร้อยหวายขาด