ข้อใต้ข้อเท้าเสื่อม subtalar arthritis

ข้อใต้ข้อเท้าเสื่อม

Subtalar arthritis

 

พันโทชำนาญนิติ์ รุ้งพราย

หน่วยเท้าและข้อเท้า

กองออร์โธปิดิกส์

โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

 

บทนำ (Introduction)

            ภาวะข้อใต้ข้อเท้าเสื่อม (subtalar joint arthritis) เป็นปัญหาทางเท้าและข้อเท้าที่พบได้ไม่บ่อย เมื่อเกิดขึ้นแล้วจะทำให้เกิดอาการปวดและทุพลภาพได้ แต่อุบัติการณ์ที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่ชัด โดยมีมักจะมีสาเหตุมาจากการบาดเจ็บบริเวณเท้าและข้อเท้า (Post-traumatic arthritis) ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด เช่น ข้อเท้าพลิกรุนแรง (severe ankle sprain) กระดูกข้อเท้าหัก (ankle fracture) กระดูกส้นเท้าแตก (calcaneal fracture)  หรือเกิดตามมาภายหลังจากการป่วยด้วยโรคไขข้ออักเสบ (inflammatory joint disease) เช่น โรครูมาตอยด์ (rheumatoid) โรคพุ่มพวง (SLE) ความผิดปกติที่มีการเชื่อมของกระดูกตั้งแต่กำเนิด (tarsal coalition) หรือเกิดจากการเสื่อมของข้อใต้ข้อเท้าเอง (primary subtalar joint arthritis)                   

 

อาการและอาการแสดง (Symptom and clinical manifestation)

            ผู้ป่วยที่มี่ข้อใต้ข้อเท้าเสื่อม อาการปวดและบวม (pain and swelling) เป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุด ผู้ป่วยจะปวดบริเวณด้านหลัง ด้านนอก และส่วนล่างของข้อเท้า (posterolateral and inferior aspect of ankle joint) ซึ่งเป็นตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุด (รูปที่ 1) หรือ อาจจะปวดทางด้านข้างหลัง ด้านใน และส่วนล่างของข้อเท้า (posteromedial and inferior aspect of ankle joint) หรืออาจจะมีอาการปวดลึกๆ ใต้ข้อเท้า โดยอาการจะปวดมากขึ้นหากเดินพื้นที่ไม่เรียบและขรุขระ (uneven ground) เนื่องจากข้อใต้ข้อเท้า จะมีทิศทางการเคลื่อนที่ในแนวด้านข้าง (eversion and inversion) จึงทำให้เกิดอาการปวดมากขึ้นเมื่อเดินไปบนพื้นที่ไม่เรียบ นอกเหนือจากอาการปวดแล้ว ผู้ป่วยบางรายอาจจะมาด้วยข้อเท้าผิดรูป โดยมากจะมีการบิดหมุนของข้อใต้ข้อเท้าเข้าด้านใน โดยจะมีลักษณะภายนอกที่สังเกตได้ คือ ส่วนของส้นเท้าบิดเข้าด้านใน (varus hindfoot) มักจะพบมากในรายที่มีข้อใต้ข้อเท้าเสื่อมจากกระดูกส้นเท้าหัก (calcaneal fracture) หรือ เกิดตามหลังข้อเท้าพลิกชนิดด้านในแบบเรื้อรัง (chronic lateral ankle instability) ในผู้ป่วยบางรายอาจจะมาด้วยการบิดหมุนของข้อใต้ข้อเท้าออกด้านนอก จะมีลักษณะภายนอกที่สังเกตได้ คือ ส้นเท้าบิดออกด้านนอก (valgus hindfoot) โดยจะเกิดกับผู้ป่วยที่มีภาวะเท้าแบนระดับ 3 (flatfoot with PTTD stage III) นอกเหนือจากนั้น ผู้ป่วยบางรายอาจจะมาพบแพทย์ด้วยอาการข้อเท้าไม่คงที่ (subtalar instability) โดยจะเกิดอาการเมื่อเดินบนพื้นไม่เรียบหรือพื้นต่างระดับ และมีอาการไม่มั่นคงเมื่อต้องทำกิจกรรมที่ต้องใช้ความเร็วในการเดินหรือวิ่ง

 

ชีวกลศาสตร์ (Biomechanics)

            ข้อ subtalar และ talocalcaneus เป็นแบบแกนเดียว (uniaxial joint) ทำงานคล้ายกับข้อแบบบานพับ (mitered hinge joint) โดยทำหน้าที่หลักในการหมุนเท้าเข้าด้านใน (inversion) และหมุนเท้าออกด้านนอก (eversion)¹ และทำหน้าที่กระจายแรงจาก transverse tarsal joint ไปยัง ข้อเท้า (tibiotalar joint) โดยมีแนวแกน (subtalar joint axis) ที่ประมาณ 23 องศา medial ต่อแนวแกนของเท้าในแนวขวาง (long axis of foot in transverse plane) ใน horizontal plane แนวแกนจะอยู่ที่ 41 องศา โดยที่มีพิสัยการเคลื่อนที่ของข้อที่ inversion 30 องศา eversion 15 องศา²

            ในขณะเดิน ในช่วงต้น heel strike subtalar joint จะเปลี่ยนจากท่า slightly inverted ไปเป็น everted ทำให้ข้อของ calcaneocuboid และ talonavicular ขนานกัน ซึ่งจะส่งผลให้ transverse tarsal joint มีความยืดหยุ่น (supple) และลักษณะแบบนี้จะทำให้การกระจายแรงลงพื้นเป็นไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ Eversion จะมากที่สุดเมื่อเท้าแบนราบไปกับพื้น (foot flat) โดยจะค่อยๆ เปลี่ยนเป็น inverted เมื่อ toe-off เมื่อ subtalar joint อยู่ในท่า inversion ส่วนของ talonavicular และ calcaneocuboid joint จะไม่ขนานกัน (divergence) ทำให้ข้อเหล่านี้ คงที่และทำให้เท้าเกิดความคงที่ในช่วง toe-off นอกเหนือจากนั้น การเชื่อมข้อ subtalar จะลด talonavicular motion 74 เปอร์เซ็นต์ และ calcaneocuboid joint 41 เปอร์เซ็นต์³

 

สาเหตุ (Pathogenesis)

            จาการทบทวนวรรณกรรมที่มีอยู่ในขณะนี้ พบว่า สาเหตุของข้อ subtalar เสื่อม มีสาเหตุมาจากอุบัติเหตุ (post-traumatic) จำนวน 67 เปอร์เซ็นต์ การเสื่อมตามอายุ (primary arthritis) จำนวน 23 เปอร์เซ็นต์ การเสื่อมจากกระดูกเท้าเชื่อมกันแต่กำเนิด (tarsal coalition) จำนวน 5.3 เปอร์เซ็นต์ และการเสื่อมจากโรคไขข้ออักเสบ (inflammatory joint arthritis) จำนวน 4.2 เปอร์เซ็นต์⁴

 

การวินิจฉัย (Diagnosis)

            การวินิจฉัยสามารถทำได้โดย อาศัยประวัติและการตรวจร่างกายดังที่ได้กล่าวไปแล้วเบื้องต้น ร่วมกับการส่งตรวจทางรังสี โดยภาพถ่ายรังสีที่ใช้ในการวินิจฉัยคือ ภาพถ่ายรังสีทางด้านข้างของเท้าในท่ายืนลงน้ำหนัก Full-weight bearing lateral view of the foot ส่วนภาพถ่ายรังสีของข้อเท้า ไม่ได้มีความจำเป็นโดยตรงในการวินิจฉัย แต่จำเป็นในเรื่องการบอกแนวของกระดูกเข้าเท้าว่าบิดเข้า (varus) หรือ บิดออก (valgus) รวมถึงภาวะข้อเท้าเสื่อม (ankle arthritis) ที่อาจจะเกิดขึ้นร่วมกันได้⁵

            ผู้ป่วยที่มีข้อใต้ข้อเท้าเสื่อม จะพบมีการตีบแคบลงของข้อ (joint space narrowing) มีการงอกและยื่นของกระดูกส่วนริมของข้อ (marginal osteophyte) มีถุงน้ำใต้กระดูกชั้น subchondral (subchondral bone cyst) มีการแข็งตัวขึ้นของกระดูกชั้น subchondral (subchondral sclerosis) (รูปที่ 2A)

การส่งตรวจภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) สามารถช่วยวินิจฉัยในรายที่มีการเสื่อมเพียงเล็กน้อยจนถึงปานกลาง หรือรายที่ผู้ป่วยมีการผิดรูปของข้อ subtalar เช่น severe valgus ทำให้เกิดการซ้อนทับกันของภาพถ่ายรังสี (overlapping) ทำให้การประเมินด้วยภาพถ่ายทางรังสีไม่ชัดเจน นอกเหนือจากนั้นยังสามารถบอกข้อมูลรายละเอียดของข้อ subtalar และขนาดของช่องว่างหรือถุงน้ำใต้ข้อได้ (bony defect and cystic lesion) (รูปที่ 2B) รวมถึงเป็นภาพถ่ายรังสีที่ถือว่าเป็นมาตรฐาน⁵ ในการประเมินการติดของกระดูกส้นเท้าและกระดูกข้อเท้า (subtalar joint) ภายหลังการผ่าตัดเชื่อมข้อ subtalar ว่าติดหรือไม่⁴

 

แนวทางการรักษาและผลการรักษา (Line of treatment and outcomes)

การรักษาข้อ subtalar เสื่อม สามารถเริ่มการรักษาด้วยวิธีการไม่ผ่าตัด (non-surgical treatment) วิธีการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดประกอบด้วย การลดน้ำหนัก การใส่ที่พยุงข้อเท้า การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดการใช้เท้าและข้อเท้า หลีกเลี่ยงการยืนนาน เดินนาน การเดินในพื้นที่ขรุขระ เนื่องจากจำเป็นต้องใช้งานข้อ subtalar มากกว่าการเดินพื้นราบ      

การรักษาด้วยการผ่าตัด ที่ถือเป็นมาตรฐาน คือ การผ่าตัดเชื่อมข้อ subtalar (subtalar joint arthrodesis or subtalar joint fusion) ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด สำหรับข้อ subtalar เสื่อม คือ มีอาการปวดมาก จนผู้ป่วยไม่สามารถใช้ชีวิตประจำวันได้อย่างปกติ ทั้งที่ได้รับการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดแล้วเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน จุดประสงค์ของการผ่าตัดรักษาข้อใต้ข้อเท้าเสื่อม นอกเหนือจากการลดอาการปวด ยังช่วยรักษาภาวะความไม่คงที่ของข้อ subtalar (instability) และ ความผิดรูปของเท้า (deformity)⁶

 

การผ่าตัดด้วยวิธีการเชื่อมข้อใต้ข้อเท้าด้วยวิธีเปิด (Open technique)

การผ่าตัดแบบเปิด จะเปิดแผลผ่าตัดที่ตำแหน่งปลายของกระดูก fibula ไปยังฐานของกระดูกนิ้วที่ 5 (base of fifth metatarsal bone) (รูปที่ 3A) การผ่าตัดด้วยวิธีการเปิด มีอัตราการติดของกระดูกที่ร้อยละ 90⁷

การผ่าตัดแบบเปิด จะต้องระมัดระวังไม่ให้เกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท sural และ connecting branch ระว่าง sural และ superficial peroneal nerve และการบาดเจ็บที่เกิดกับ peroneal tendon ตัวอย่างการเตรียมข้อ subtalar joint และการใช้อุปกรณ์ช่วยดึงถ่างข้อ lamina spreader หรือ Hintermann distractor (รูปที่ 3B) เพื่อให้สามารถขูดเอากระดูกอ่อนออกจากผิวข้อได้ง่ายขึ้น หลังจากนั้นก็จะเอากระดูกอ่อนออกจากผิวข้อให้หมด สามารถเอากระดูกอ่อนออกได้ด้วยการใช้ curette หรือ rasp ภายหลังจากเอากระดูกอ่อนจากทางด้านกระดูก tibia และ talus แล้ว จะทำการเตรียมผิวข้อ เพื่อเพิ่มพื้นที่ผิวโดยจะสามารถเพิ่มโอกาสการติดของการเชื่อมข้อ สามารถทำให้เกิด raw surface ได้ด้วยการใช้ 2.0mm drill bit หรือ 3.0mm Chisel เมื่อทำการเตรียมผิวข้อเสร็จแล้ว จะทำการยึดกระดูก talus และ calcaneus ด้วย screw จำนวน 2 ตัว เพื่อให้ subtalar joint ติดกัน สำหรับทิศทางของ screw นิยมที่จะใส่เป็น divergent หรือ parallel  direction⁸ (รูปที่ 4A-4D) อย่างไรก็ตามได้มีรายงานการยึดข้อ subtalar ภายหลังจากที่เชื่อมข้อแล้ว ด้วย screw ตัวเดียว⁹ แต่อย่างไรก็ตาม การยึดเพียงตัวเดียวไม่สามารถควบคุม rotation ได้ ดังนั้นตามมาตรฐานควรแล้ว ควรยึดด้วย screw จำนวน 2 ตัว^{10, 11}

 

การผ่าตัดด้วยวิธีการเชื่อมข้อใต้ข้อเท้าด้วยวิธีส่องกล้อง (Arthroscopic technique)

การผ่าตัดด้วยวิธีการส่องกล้อง เป็นวิธีที่ลดขนาดของแผลผ่าตัด (limited incision) เพื่อลดข้อแทรกซ้อนจากการผ่าตัดแบบเปิด นอกจากนั้นยังสามารถเพิ่มอัตราการติดของการเชื่อมข้อ (fusion rate) และเพิ่มความเร็วของการติดของข้อที่เชื่อม (decrease fusion time) เนื่องจากการผ่าตัดแบบส่องกล้อง จะป้องกันหรือลดการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงบริเวณข้อ subtalar ซึ่งเกิดขึ้นจากการผ่าตัดแบบเปิด เมื่อลดเวลาการเชื่อมข้อ subtalar ลงได้ ก็จะทำให้ผู้ป่วยสามารถกลับไปใช้ชีวิตประจำวัน กลับไปทำงาน และกลับไปเล่นกีฬาได้เร็วขึ้น (fasten recovery time)⁷

สำหรับเทคนิคที่ทำภายในข้อ subtalar จะเหมือนกับการทำการผ่าตัดแบบเปิด โดยจะต้องเอากระดูกอ่อนออกจากผิวข้อให้หมด ทั้งด้านกระดูก talus และกระดูก calcaneus อย่างไรก็ตามมักจะพบว่ามีการตีบแคบหรือไม่มีช่องว่างระหว่างข้อ subtalar ดังนั้นในผู้ป่วยเหล่านี้จำเป็นต้องใช้แท่งเหล็กขนาดเล็กเพื่อทำให้มีช่องที่จะใส่อุปกรณ์เข้าไปได้ (รูปที่ 5A และ 5B) การเอากระดูกอ่อนออก จะใช้เครื่องมือพิเศษ เช่น shaver หรือ burr หรืออาจจะใช้ curette (รูปที่ 5C) ในการเอากระดูกอ่อนออกจากผิวข้อ ผ่านทางรูของการส่องกล้อง (arthroscopic portals) หลังจากนั้นก็จะต้องเตรียมผิวข้อให้มีพื้นที่ผิวให้มากขึ้น เรียกว่า golf ball surface หรือ moon surface โดยการใช้ burr (รูปที่ 5D) หลังจากนั้นก็จะทำการจัดเรียงแนวกระดูก เพื่อให้ได้ neutral หรือ slightly valgus ของ hindfoot ก่อนทำการยึดตรึงชั่วคราวด้วย k-wire ที่ใช้ในการเป็นตัวนำของ screw (guide wire for cannulated screws) ก่อนที่จะทำการยึดด้วย screw จำนวน 2 ตัว ซึ่งถือว่าเป็นมาตรฐาน^12-14แต่อย่างไรก็ตามมีงานวิจัยที่ได้ทำการยึดด้วย screw 1 ตัว¹⁵ ก็พบว่าได้ผลดีเช่นเดียวกัน แต่จำเป็นต้องให้ความระมัดระวังเพราะ screw 1 ตัว ไม่สามารถกันแรง rotation ได้ สำหรับทิศทางของ screw นิยมที่จะใส่เป็น divergent หรือ parallel  ซึ่งจะแข็งแรงกว่าการยิงในแนวอื่น¹⁶

 

การผ่าตัดด้วยวิธีการส่องกล้องทางด้านหลัง (Posterior Arthroscopic Subtalar Arthrodesis (PASTA))^{4, 17-19}

การผ่าตัดด้วยวิธีนี้ จะส่องกล้องผ่านทางด้านหลัง จะใช้ posterolateral portal (PL) และ posteromedial portal (PM)⁷ เป็น portals หลัก ในการเตรียม joint surface แต่ในบางรายที่ข้อ subtalar ติดแน่น ไม่มีช่องว่างจำเป็นจะต้องใช้อุปกรณ์ช่วยถ่างข้อ ผ่านทาง accessory portal (รูปที่ 6A)

จุดเด่นของการส่องกล้องทางด้านหลัง คือ การที่สามารถมองเห็น subtalar joint ได้ทั้งด้าน medial และ ด้าน lateral ทำให้การเตรียมผิวข้อทำได้สะดวกและรวดเร็วกว่า การส่องกล้องทางด้านข้าง⁷ นอกเหนอจากนั้น การใส่ screw เพื่อทำการเชื่อมข้อ จะทำได้ง่ายกว่าทางด้านข้าง เนื่องจากสามาถใช้ fluoroscopy ตรวจเช็คขณะหาตำแหน่งของ guidewire ได้ โดยไม่จำเป็นต้องทำการบิดหมุนเท้าและข้อเท้า⁷

ข้อแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้จาการส่องทางด้านหลัง อาจจะทำให้เกิดการบาดเจ็บ เส้นประสาท tibia nerve เส้นลือด posterior tibial artery และ vein ทางด้าน medial และทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเส้นเอ็น peroneus ทางด้าน lateral ได้⁷

 

การผ่าตัดด้วยวิธีการส่องกล้องทางด้านข้าง (Lateral Arthroscopic Subtalar Arthrodesis (LASTA))^{20, 21}

            การผ่าตัดด้วยวิธีนี้ จะส่องกล้องผ่านทางด้านข้างของเท้า Lateral side โดยที่ portals ที่นิยมใช้ประกอบด้วย anterolateral portal, central portal, และ accessory posterolateral portal^{7, 22} (รูปที่ 6B)

ประโยชน์ของการส่องกล้องทางด้านข้าง จะสามารถทำได้ในท่านอนหงาย (supine position) ซึ่งจะมีประโยชน์หากผู้ป่วยจำเป็นที่จะต้องได้รับการผ่าตัดบริเวณข้อเท้าร่วมด้วย จะช่วยประหยัดเวลาโดยไม่จำเป็นต้องเปลี่ยนเป็นท่านอนคว่ำ (prone position) จุดเด่นที่สำคัญอีกอย่างของการส่องทางด้านข้าง คือ จะไม่มี structure ที่เป็นอันตราย เมื่อเทียบกับการผ่าตัดโดยเข้าฟทางด้านหลัง (potential injury to tibial artery and nerve)

แต่อย่างไรก็ตาม ข้อจำกัดของการส่องกล้องทางด้านข้าง คือ อาจจะไม่สามารถเอากระดูกอ่อนทางด้าน posteromedial corner ออกได้ทั้งหมด จึงจำเป็นต้องใช้ accessory posterolateral portal ร่วมด้วย เพื่อจะเอากระดูกส่วนที่เหลือออก เพื่อลดโอกาสเกิด non-union⁷ นอกเหนือจากนั้น การใส่ screws เพื่อทำการเชื่อมข้อ จะต้องใส่ทางด้านล่างของส้นเท้า จึงทำให้การเช็คตำแหน่ง ของ screw ทำได้ยากลำบากกว่าการผ่าตัดส่องกล้องทางด้านหลัง

ข้อแทรกซ้อนที่เกิดจากการส่องกล้องทางด้านหลัง เช่น เส้นประสาท sural nerve หรือ intermediate dorsal cutaneous nerve หรือ การบาดเจ็บต่อ connecting branch ระหว่าง sural nerve และ intermediate dorsal cutaneous nerve เกิดการบาดเจ็บ หรือการบาดเจ็บต่อเส้นเอ็น peroneus²²

 

ข้อแทรกซ้อน (Complications)

            ข้อแทรกซ้อนที่มีรายงานในงานวิจัยตั้งแต่อดีตถึงปัจจุบัน ประกอบด้วย

1. ไม่สามารถแก้แนวกระดูกส้นเท้าให้กลับมาเป็นปกติได้ (Unfavorable alignment) สาเหตุเกิดได้จากการที่เลือกวิธีผ่าตัดไม่เหมาะสม เช่น เลือกใช้วิธีเชื่อมข้อแบบส่องกล้องในผู้ป่วยที่มีความผิดรูปของแนวกระดูกส้นเท้าที่มาก การประเมินภาพถ่ายรังสีที่ไม่ดี หรือการเลื่อนน้อยกว่าที่ควรจะเป็นเนื่องจากกลัวว่าจะเลื่อนกระดูกส้นเท้ามากเกินไป^{23, 24}

2. แผลอักเสบหรือติดเชื้อ (wound complications) เกิดกับแผลผ่าตัดแบบเปิด เนื่องจากขนาดแผลที่ยาว ก็ทำให้เพิ่มโอกาสเกิดปัญหาของแผลผ่าตัดหรือแผลติดเชื้อได้มากขึ้น

2. ข้อที่เชื่อมไม่ติด (non-union) พบอุบัติการณ์เฉลี่ยอยู่ที่ ร้อยละ 14 สาเหตุส่วนใหญ่ เนื่องมากจาก การเตรียมผิวข้อได้ไม่ดี การยึดด้วย screw ที่ไม่ได้มาตรฐาน¹⁰

3. ปวดตรงตำแหน่งหัว (painful screw head) สาเหตุเกิดจาก การที่ หัว screw อยู่ตื้นเกินไปทำให้เกิดการระคายเคืองขณะยืน เดิน หรือ วางส้นเท้าตำแหน่งที่เป็นหัว screw ลงพื้น⁷ ผู้ป่วยที่มีอาการมากจนรบกวนการใช้งานจำเป็นต้องเอา screw ออก โดยมีอัตราการผ่าตัดเพื่อนำเอา screw ออก อยู่ที่ร้อยละ 14¹⁰

 

เอกสารอ้างอิง (Reference)

1.           Beimers L, Tuijthof GJ, Blankevoort L, Jonges R, Maas M, van Dijk CN. In-vivo range of motion of the subtalar joint using computed tomography. Journal of biomechanics. 2008;41(7):1390-7.

2.           Piazza SJ. Mechanics of the subtalar joint and its function during walking. Foot and ankle clinics. 2005 Sep;10(3):425-42, v.

3.           Astion DJ, Deland JT, Otis JC, Kenneally S. Motion of the hindfoot after simulated arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 1997 Feb;79(2):241-6.

4.           Davies MB, Rosenfeld PF, Stavrou P, Saxby TS. A comprehensive review of subtalar arthrodesis. Foot Ankle Int. 2007 Mar;28(3):295-7.

5.           Lopez-Ben R. Imaging of the subtalar joint. Foot and ankle clinics. 2015 Jun;20(2):223-41.

6.           Donatto KC. Arthritis and arthrodesis of the hindfoot. Clin Orthop Relat Res. 1998 Apr(349):81-92.

7.           Rungprai C, Phisitkul P, Femino JE, Martin KD, Saltzman CL, Amendola A. Outcomes and Complications After Open Versus Posterior Arthroscopic Subtalar Arthrodesis in 121 Patients. J Bone Joint Surg Am. 2016 Apr 20;98(8):636-46.

8.           Easley ME, Trnka HJ, Schon LC, Myerson MS. Isolated subtalar arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 2000 May;82(5):613-24.

9.           Haskell A, Pfeiff C, Mann R. Subtalar joint arthrodesis using a single lag screw. Foot Ankle Int. 2004 Nov;25(11):774-7.

10.         Tuijthof GJ, Beimers L, Kerkhoffs GM, Dankelman J, Dijk CN. Overview of subtalar arthrodesis techniques: options, pitfalls and solutions. Foot Ankle Surg. 2010 Sep;16(3):107-16.

11.         Jastifer JR, Alrafeek S, Howard P, Gustafson PA, Coughlin MJ. Biomechanical Evaluation of Strength and Stiffness of Subtalar Joint Arthrodesis Screw Constructs. Foot Ankle Int. 2016 Apr;37(4):419-26.

12.         Boffeli TJ, Reinking RR. A 2-screw fixation technique for subtalar joint fusion: a retrospective case series introducing a novel 2-screw fixation construct with operative pearls. J Foot Ankle Surg. 2012 Nov-Dec;51(6):734-8.

13.         Scanlan RL, Burns PR, Crim BE. Technique tip: subtalar joint fusion using a parallel guide and double screw fixation. J Foot Ankle Surg. 2010 May-Jun;49(3):305-9.

14.         Gosch C, Verrette R, Lindsey DP, Beaupre GS, Lehnert B. Comparison of initial compression force across the subtalar joint by two different screw fixation techniques. J Foot Ankle Surg. 2006 May-Jun;45(3):168-73.

15.         DeCarbo WT, Berlet GC, Hyer CF, Smith WB. Single-screw fixation for subtalar joint fusion does not increase nonunion rate. Foot Ankle Spec. 2010 Aug;3(4):164-6.

16.         Chuckpaiwong B, Easley ME, Glisson RR. Screw placement in subtalar arthrodesis: a biomechanical study. Foot Ankle Int. 2009 Feb;30(2):133-41.

17.         Amendola A, Lee KB, Saltzman CL, Suh JS. Technique and early experience with posterior arthroscopic subtalar arthrodesis. Foot Ankle Int. 2007 Mar;28(3):298-302.

18.         Carro LP, Golano P, Vega J. Arthroscopic subtalar arthrodesis: the posterior approach in the prone position. Arthroscopy. 2007 Apr;23(4):445 e1-4.

19.         Lee KB, Saltzman CL, Suh JS, Wasserman L, Amendola A. A posterior 3-portal arthroscopic approach for isolated subtalar arthrodesis. Arthroscopy. 2008 Nov;24(11):1306-10.

20.         Bernasconi A, Guillard C, Lintz F. Anterolateral Arthroscopic Posterior Subtalar Arthrodesis: The Surgical Technique. Arthrosc Tech. 2017 Aug;6(4):e1183-e8.

21.         Scranton PE, Jr. Comparison of open isolated subtalar arthrodesis with autogenous bone graft versus outpatient arthroscopic subtalar arthrodesis using injectable bone morphogenic protein-enhanced graft. Foot Ankle Int. 1999 Mar;20(3):162-5.

22.         Tryfonidis M, Whitfield CG, Charalambous CP, Baraza WK, Blundell C, Sharp RJ. The distance between the sural nerve and ideal portal placements in lateral subtalar arthroscopy: a cadaveric study. Foot Ankle Int. 2008 Aug;29(8):842-4.

23.         Mann RA, Baumgarten M. Subtalar fusion for isolated subtalar disorders. Preliminary report. Clin Orthop Relat Res. 1988 Jan(226):260-5.

24.         Marti RK, de Heus JA, Roolker W, Poolman RW, Besselaar PP. Subtalar arthrodesis with correction of deformity after fractures of the os calcis. J Bone Joint Surg Br. 1999 Jul;81(4):611-6.