Endoscopic Gastrocnemius Recession (EGR)
การผ่าตัดยืดเอ็นกล้ามเนื้อน่องด้วยวิธีการส่องกล้อง
พันตรีชำนาญนิติ์ รุ้งพราย
Link วิดีโอเทคนิค การผ่าตัดแบบส่องกล้อง
https://youtu.be/oN7ZwBg4050
บทนำ
การหดตึงของเอ็นร้อยหวาย (Gastrocnemius contracture) เป็นภาวะที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่มีปัญหาทางด้านเท้าและข้อเท้า เอ็นร้อยหวายประกอบขึ้นจาก กล้ามเนื้อ Gastrocnemius และกล้ามเนื้อ Soleus โดยที่กล้ามเนื้อทั้งสองจะรวมตัวเป็นเอ็นร้อยหวาย (Achilles tendon) ที่ตำแหน่งประมาณส่วนล่างของขา (distal 1/3 of leg) เอ็นร้อยหวายหดตัวสามารถแยกเป็น การหดตัวที่กล้ามเนื้อ Gastrocnemius อย่างเดียว (Isolated Gastrocnemius Contracture) หรือ เกิดการหดตัวที่กล้ามเนื้อ Gastrocnemius และ Soleus (Combined Gastrosoleus Contracture) การวินิจฉัย สามารถทำได้โดยการตรวจร่างกาย ที่เรียกว่า Silverskiold test โดยที่ข้อเท้าจะกระดกได้น้อยกว่า 5 องศาในท่าที่เข่าเหยียดตรง และน้อยกว่า 5 องศาในท่าที่เข่างอ 90 องศา3 โดยพบอุบัติการณ์การเกิดภาวะเอ็นร้อยหวายหดตึงชนิด Isolated gastrocnemius และ Combined gastroseleus contracture เป็น 24 และ 15 เปอร์เซ็นต์ในประชากรที่มีโรคเท้าและข้อเท้า และ 65 และ 29 เปอร์เซ็นต์ ในประชากรทั่วไปตามลำดับ3
การรักษาภาวะเอ็นร้อยหวายหดตึง ควรจะเริ่มรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัด (Non-surgical treatment) ซึ่งประกอบด้วย การยืดกล้ามเนื้อน่อง (Gastrocnemius stretching exercise) การใส่อุปกรณ์ดามข้อเท้าในเวลานอน (Night splint) เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 6 เดือน แต่หากทำการรักษาไปแล้วเป็นระยะเวลา 6 เดือนกล้ามเนื้อน่องยังคงหดตึงอยู่ ก็ควรพิจารณาการรักษาด้วยการผ่าตัดเป็นในขั้นถัดไป โดยการรักษาด้วยการผ่าตัดมีประกอบด้วย การยืดเอ็นแบบแผลเปิด (Open technique) แบบผ่านทางผิวหนัง (Percutaneous technique) และแบบการส่องกล้อง (Endoscopically assisted technique) เทคนิคการผ่าตัดทุกวิธีสามารถยืดเอ็นร้อยหวายได้ โดยการผ่าตัดแบบเปิดและการผ่าตัดผ่านทางผิวหนังเป็นวิธีที่เป็นมาตรฐานและถูกนำใช้มาเป็นระยะเวลานาน แต่ข้อเสียของวิธีการผ่าตัดแบบเปิด (Open technique)14 คือ มีโอกาสการติดเชื้อของแผลหลังผ่าตัด การบาดเจ็บต่อเส้นประสาท sural การปวดแผลเป็นและแผลเป็นที่มีขนาดใหญ่กว่าวิธีอื่น ซึ่งส่งผลต่อความสวยงาม (Cosmesis)5,15,17 ส่วนวิธีผ่าตัดทางผิวหนัง (Percutaneous Triple Hemi-section or Hoke)1 มีข้อเสียคือ ทำให้เกิดการอ่อนแรงของเอ็นร้อยหวาย (Weakness of plantar flexion) และเอ็นร้อยหวายขาด (Rupture of Achilles tendon)4,6,7 เมื่อไม่นานมานี้ได้มีการพัฒนาการผ่าตัดยืดเอ็นร้อยหวายด้วยวิการส่องกล้อง (Endoscopic gastrocnemius recession) พบว่าได้ผลการรักษาเหมือนการผ่าตัดแบบเปิดแต่พบว่ามีข้อแทรกซ้อนน้อยกว่า โดยเฉพาะในเรื่องแผลติดเชื้อ การปวดแผลเป็น และขนาดของแผลที่เล็กลง8,10-12,16-18
เทคนิคการผ่าตัด
เทคนิคการผ่าตัดยืดเอ็นร้อยหวายแบบส่องกล้อง ได้ถูกตีพิมพ์ครั้งแรกโดย Saxena et al.10 ซึ่งเป็น podiatrist ในปี 2002 และโดย Tashjian et al. ซึ่งเป็น Orthopaedic surgeon ได้ทำการศึกษาทางกายวิภาคในปี 2003 และพบว่าเทคนิคนี้ ปลอดภัยและสามารถใช้ได้ แต่ต้องระมัดระวังอันตรายที่อาจจะเกิดกับเส้นประสาท sural เนื่องจากอาจจะมองไม่เห็นเส้นประสาทนี้
ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย ปลายเท้าของผู้ป่วยอยู่ชิดขอบเตียง ขึ้นสายรัดห้ามเลือดทุกครั้งก่อนการผ่าตัด โดยที่ medial portal จะอยู่ที่ 2-3 เซนติเมตร จากจุดต่ำสุดของ medial head of gastrocnemius ดังรูป 1A. หลังจากนั้นก็จะใช้มีดเบอร์ 15 กรีดตรงผิวหนังขนาด 5 มิลลิเมตร หลังจากนั้นใช้ hemostat แบบโค้ง แหวกชั้นใต้ผิวหนังลึกไปจนถึงเยื่อหุ้มกล้ามเนื้อ plantar fascia of lower leg หลังจากนั้นแทงทะลุชั้นนี้และนำ slotted trochar ใส่เข้าไปในชั้นนี้ ผ่านด้านหลังกล้ามเนื้อและทะลุออกไปยังด้านข้างของขาในระดับเดียวกัน ดังแสดงในรูป 1B หลังจากนั้นทำความสะอาดด้วยไม้พันสำลี และใช้กล้องขนาด 4 มิลลิเมตร มุม 30 องศา สอดทางด้าน medial ไปยังด้าน lateral หลังจากนั้นให้สำรวจว่า cannula อยู่ในชั้น fascia หลัง กล้ามเนื้อ gastrocnemius และไม่มีเส้นประสาท sural มาอยู่ fascia ที่จะทำการผ่าตัด (Figure 2A) โดยเราสามารถหมุน slotted cannula ไปทางด้านหลัง (posterior) (Figure 2B) ในคนไข้บางรายจะสามารถมองเห็นเส้นประสาท sural ได้ หลังจากนั้นให้ใช้มีดพิเศษสำหรับการตัดผ่านกล้อง (Figure 2C) สอดจากทางด้าน lateral portal และทำการตัด fascia จากทางด้าน medial ไปทางด้าน lateral หลังจากทำการตัด fascia เสร็จแล้ว ให้ย้ายกล้องไปมองทางด้าน lateral portal เพื่อสำรวจดูให้แน่ใจว่าตัด fascia ได้ทั้งหมด (Figure 2D) หากหลงเหลืออยู่ก็ให้ทำตัดตัด โดยตัดจากทาง lateral มา medial หลังจากนั้นให้ทดสอบพิสัยการกระดกข้อเท้า (dorsiflexion) โดยให้ข้อเท้ากระดกได้ประมาณ 15 องศา หลังจากนั้นก็ทำการล้างด้วยน้ำและปล่อยสายรัดห้ามเลือดลง และทำการเย็บปิดผิวหนังด้านไหมไม่ละลายทำจากไนลอนขนาด 3-0 และปิดแผลด้วยผ้าพันแผล หลังจากนั้นจะใช้เฝือกอ่อนมาวางทางด้านหลังในกรณีที่มีการผ่าตัดอย่างอื่นร่วมด้วย แต่หากเป็นการผ่าตัดยืดเอ็นร้อยหวายอย่างเดียวก็สามารถใส่รองเท้าบูทสำหรับการผ่าตัดได้ (CAM walking boot) โดยผู้ป่วยสามารถลงน้ำหนักได้เลย โดยจะใส่นานประมาณ 6 อาทิตย์
ผลการรักษาและข้อแทรกซ้อน
ปัจจุบันนี้การรักษาภาวะเอ็นร้อยหวายตึงด้วยวิธีการผ่าตัดแบบส่องกล้อง ถือเป็นวิธีที่ได้รับความนิยมและสามารถเพิ่มพิสัยการกระดกข้อของข้อได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยสามารถเพิ่มการกระดกข้อเท้าหลังจากผ่าตัดได้ อยู่ระหว่าง 11.3-18.0 องศา2,8,11,12 และสามารถลดอาการปวด (VAS) จาก 7/10 ลดลงเป็น 3/10 และเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของข้อเท้า (FFI= Foot Function Index) FFI: Total score 61 to 41, Pain: 63 to 42, Disability: 63 to 43, Activity limitation: 68 to 44 และประสิทธิภาพของร่างกายโดยรวม (Short Form-36; Physical (PCS) and Metal Component Subscale (MCS))8 SF-36: PCS: 34 to 45 และ MCS: 44 to 51 ถึงแม้จะเป็นวิธีที่ประสบความสำเร็จในการรักษา แต่ก็มีรายงานภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นได้ ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ คือ แผลผ่าตัดติดเชื้อ 0-13 เปอร์เซ็นต์2,8,9,12 เส้นประสาท sural บาดเจ็บ 0-11 เปอร์เซ็นต์8,11,13,17และพบว่ามีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อน่องได้ 1.7-9.7 เปอร์เซ็นต์2,8,13 แต่จากการศึกษาพบว่า อาการอ่อนของกล้ามเนื้อและเส้นประสาท sural บาดเจ็บ โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นใน 1 ปี ภายหลังจากการทำกายภาพบำบัด8 ยกเว้นในรายที่เส้นประสาทขาดขณะผ่าตัด ซึ่งจำเป็นจะต้องผ่าตัดแก้ไข
Figure
Figure 1: The posteromedial portal is demonstrated on the Figure 1A, white arrow while posterolateral portal is demonstrated on the Figure 1B, white arrow.
Figure 2: The gastrocnemius aponeurosis is demonstrated in the Figure 2A and the sural nerve is demonstrated in Figure 2B. The retrograde knife is used to release the aponeurosis (Figure 2C) and gastrocnemius muscle belly is demonstrated after completely release in Figure 2D.
1. A., S: The treatment of spastic contracture. . American Journal of Orthopaedic Surgeon 1913;10:611-644.
2. DiDomenico, LA; Adams, HB; Garchar, D: Endoscopic gastrocnemius recession for the treatment of gastrocnemius equinus. J Am Podiatr Med Assoc. 95: 410-413, 2005.
3. DiGiovanni, CW; Kuo, R; Tejwani, N, et al.: Isolated gastrocnemius tightness. The Journal of bone and joint surgery American volume. 84-A: 962-970, 2002.
4. Krupinski, M; Borowski, A; Synder, M: Long Term Follow-up of Subcutaneous Achilles Tendon Lengthening in the Treatment of Spastic Equinus Foot in Patients with Cerebral Palsy. Ortop Traumatol Rehabil. 17: 155-161, 2015. http://dx.doi.org/10.5604/15093492.1157092
5. Lin, SS; Lee, TH; Wapner, KL: Plantar forefoot ulceration with equinus deformity of the ankle in diabetic patients: the effect of tendo-Achilles lengthening and total contact casting. Orthopedics. 19: 465-475, 1996.
6. M., H: An operation for the correction of extremely relaxed flatfeet. . J Bone Joint Surg Am 1931;13: 773-84
7. MS., D: Ankle equinus. , 1992.
8. Phisitkul, P; Rungprai, C; Femino, JE; Arunakul, M; Amendola, A: Endoscopic Gastrocnemius Recession for the Treatment of Isolated Gastrocnemius Contracture: A Prospective Study on 320 Consecutive Patients. Foot & ankle international. 35: 747-756, 2014. http://dx.doi.org/10.1177/1071100714534215
9. Roukis, TS; Schweinberger, MH: Complications associated with uni-portal endoscopic gastrocnemius recession in a diabetic patient population: an observational case series. J Foot Ankle Surg. 49: 68-70, 2010. http://dx.doi.org/10.1053/j.jfas.2009.07.018
10. Saxena, A: Endoscopic gastrocnemius tenotomy. J Foot Ankle Surg. 41: 57-58, 2002.
11. Saxena, A; Gollwitzer, H; Widtfeldt, A; DiDomenico, LA: [Endoscopic gastrocnemius recession as therapy for gastrocnemius equinus]. Z Orthop Unfall. 145: 499-504, 2007. http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-965385
12. Saxena, A; Widtfeldt, A: Endoscopic gastrocnemius recession: preliminary report on 18 cases. J Foot Ankle Surg. 43: 302-306, 2004. http://dx.doi.org/10.1053/j.jfas.2004.07.001
13. Schroeder, SM: Uniportal endoscopic gastrocnemius recession for treatment of gastrocnemius equinus with a dedicated EGR system with retractable blade. J Foot Ankle Surg. 51: 714-719, 2012. http://dx.doi.org/10.1053/j.jfas.2012.08.002
14. Strayer, LM, Jr.: Recession of the gastrocnemius; an operation to relieve spastic contracture of the calf muscles. The Journal of bone and joint surgery American volume. 32-A: 671-676, 1950.
15. Tachdjian.: Pediatric Orthopaedics. , 1972.
16. Tashjian, RZ; Appel, AJ; Banerjee, R; DiGiovanni, CW: Endoscopic gastrocnemius recession: evaluation in a cadaver model. Foot & ankle international. 24: 607-613, 2003.
17. Trevino, S; Gibbs, M; Panchbhavi, V: Evaluation of results of endoscopic gastrocnemius recession. Foot & ankle international. 26: 359-364, 2005.
18. Yeap, EJ; Shamsul, SA; Chong, KW; Sands, AK: Simple two-portal technique for endoscopic gastrocnemius recession: clinical tip. Foot & ankle international. 32: 830-833, 2011.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น