ภาวะเส้นประสาททิเบียส่วนปลายถูกกดทับ

(TARSAL TUNNEL SYNDROME)

พันโทนายแพทย์ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย

นายแพทย์ธนะรัชต์ เหมพงศ์พันธ์

 

บทนำ (Introduction)

ภาวะเส้นประสาททิเบียส่วนปลายถูกกดทับ (Tarsal tunnel syndrome (TTS)) คือ กลุ่มโรคที่เกิดจากเส้นประสาท Posterior tibial หรือแขนงของเส้นประสาทเส้นนี้ ถูกกดทับ ที่ตำแหน่ง tarsal tunnel ซึ่งได้ถูกกล่าวไว้ครั้งแรกตั้งแต่ช่วง 1960¹ สาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด คือ ไม่มีสาเหตุ (Idiopathic cause) ส่วนที่สามารถระบุสาเหตุได้ เช่น การเกิดอุบัติเหตุ² การอักเสบ² เท้าผิดรูป³ การหนาตัวของ Laciniate ligament ก้อนที่กดทับต่อเส้นประสาท (space-occupying lesion) เส้นเลือดดำที่มีขนาดใหญ่ (venous plexus engorgement)^{4, 5} แม้ว่าชื่อจะคล้ายและมักถูกเปรียบเทียบกับ Carpal tunnel syndrome ในความเป็นจริงแล้ว Tarsal tunnel syndrome นั้น พบในอุบัติการณ์ที่น้อยกว่ามาก

 

ลักษณะทางกายวิภาค (Anatomy)

Tarsal tunnel คือ อุโมงค์ ที่อยู่ด้านหลัง medial malleolus โดยจะติดต่อจาก deep fascia ของ leg และจะมี เส้นประสาททิเบีย เส้นเลือดแดงและเส้นเลือดดำ วิ่งลอดใต้อุโมงค์นี้ ขอบเขตของ tarsal tunnel ประกอบด้วย³

หลังคา (Roof) คือ laciniate ligament or flexor retinaculum

ผนังทางด้านหน้า (Anterior wall) คือ medial malleolus

ผนังทางด้านข้าง (Lateral wall) คือ calcaneus and sustentaculum tali

พื้น (Floor) คือ lateral wall of calcaneus

โดยมีอวัยวะที่ผ่านเข้ามาในอุโมงค์นี้ ได้แก่ Posterior tibial tendon, Flexor digitorum longus tendon, Posterior tibial artery/vein/nerve, Flexor hallucis longus tendon ตามลำดับจากหน้าไปหลัง⁽²⁾

ส่วนเส้นประสาท posterior tibial จะแตกแขนงออกสามเส้นหลัก (รูปที่ 1) โดยเส้นแรก คือ เส้นประสาท medial calcaneal branch ซึ่งมักจะแตกแขนงออกมาก่อนเข้าตำแหน่ง Tarsal tunnel ร้อยละ 35  แตกแขนงในตำแหน่ง tarsal tunnel ร้อยละ 34 และแตกแขนงออกจาก lateral plantar nerve ร้อยละ 16 ส่วนการแตกแขนงของ medial และ lateral plantar nerve จะแตกแขนงก่อนเข้า tarsal tunnel ร้อยละ 7 และ แตกแขนงใน tarsal tunnel ร้อยละ 93³ ซึ่งเชื่อว่าเป็นปัจจัยให้เกิด tarsal tunnel syndrome ได้ เนื่องจากเส้นประสาท 2 เส้น จะมีปริมาตร (volume) ที่มากกว่า จึงทำให้มีโอกาสถูกกดมากกว่ากลุ่มที่เส้นประสาทแตกก่อนเข้า tarsal tunnel เนื่องจากปริมาตรของเส้นประสาทจะลดลง เพราะเส้นประสาทที่แตกออกไปก่อนนอกตำแหน่ง tarsal tunnel^{(8, 9)}

 

ประวัติและการตรวจร่างกาย (HISTORY AND PHYSICAL EXAMINATION)

คนไข้มักจะให้ประวัติอาการปวดแบบแสบร้อน (burning pain) หรือปวดร้าวคล้ายไฟฟ้าช็อต (tingling pain) มีอาการชา (paresthesia) มีระดับความรู้สึกที่ลดลง (dysesthesia) ตามแนวเส้นประสาท posterior tibial และแขนง อาการปวดร้าว รวมไปถึงรู้สึกไม่สบายเท้า โดยมากอาการจะเป็นมากขึ้น เวลายืนหรือเดิน เป็นระยะเวลานานหรือระหว่างทำกิจกรรม หรือขณะใส่รองเท้ารัดส้นเท้า และจะดีขึ้นเมื่อได้พักการใช้งาน⁶ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางรายอาจจะมีอาการเป็นมากในช่วงกลางคืน และพบถึง 1 ใน 3 ของคนไข้ว่ามีอาการปวดร้าวจากบริเวณ tarsal tunnel ขึ้นไปบริเวณน่อง (Valleix phenomenon) และอาจจะมีตำแหน่งการเจ็บเป็นจุดๆ ตามแนวเส้นประสาทได้ เชื่อว่าเกิดจาก neuralgia

การวินิจฉัยแยกโรคภาวะเส้นประสาททิเบียส่วนปลายถูกกดทับ (differential diagnosis) ได้แก่ กลุ่มโรคที่ทำให้เกิด plantar heel pain หรือ inferior heel pain ซึ่งได้แก่ plantar fasciitis, calcaneal stress fracture, heel (fat pad) pad atrophy รวมไปถึง diabetes, rheumatologic conditions^{7, 8} และ lumbosacral (LS) radiculopathy พบว่าอาการแสดงของทั้ง LS radiculopathy และ tarsal tunnel syndrome สองภาวะนี้ใกล้เคียงกันมาก และพบได้ร่วมกันถึงประมาณร้อยละ 4.8 เรียกว่า Double Crush Syndrome/Phenomenon (proximal and distal compression) หรือภาวะถูกกดทับทั้งด้านบนและล่าง.⁹

การตรวจร่างกาย เพื่อหาสาเหตุของการกดทับเส้นประสาท ต้องเริ่มตั้งแต่ในท่ายืน เพื่อดูแนวด้านหลังของกระดูกส้นเท้า (hindfoot alignment) เนื่องจาก heel ผิดรูป ทั้ง varus และ valgus เป็นสาเหตุของ tarsal tunnel syndrome ได้ โดยที่ vaglus จะทำให้มีการเบียด (tension) ในขณะที่ heel varus มักจะทำให้เกิดการกดทับ (compression) ต่อเส้นประสาทบริเวณตาตุ่มด้านในได้ การคลำเพื่อหาก้อนต่างๆ รวมถึง การอักเสบปวดบวม บริเวณข้อเท้าด้านใน

การตรวจ กดเจ็บตามแนวเส้นประสาททิเบีย (tenderness along tibial nerve) ทำการกดเส้นประสาท tibia ที่ตำแหน่ง tarsal tunnel ผลเป็นบวกเมื่อเกิดอาการปวดร้าวตามแนวเส้นประสาท tibia ไปยังฝ่าเท้าหรือนิ้วเท้า

การตรวจ การปวดร้าวตามเส้นประสาทระหว่างเคาะเส้นประสาท (Tinel sign) โดยการเคาะตรงตำแหน่งของเส้นประสาททั้งในท่า heel neutral และ heel valgus เพื่อเพิ่ม sensitivity ของการตรวจ

การตรวจ provocative test อื่นๆ เช่น Dorsiflexion-Eversion Test เป็นต้น การตรวจ sensory โดยการใช้ Semmes Weinstein monofilament เพื่อหาตำแหน่งของแขนงประสาทที่มีอาการ ส่วนการตรวจ motor ของ intrinsic muscle weakness นั้นอาจจะไม่ชัดเจน ยกเว้นในบางมัดเช่น abductor digiti quinti muscle อาจจะพอแยกได้เมื่อเทียบกับเท้าฝั่งตรงข้าม¹⁰

สำหรับการตรวจร่างกายที่เราให้ความสนในเป็นพิเศษ คือ กดเจ็บแล้วมีการร้าวไปตามเส้นประสาท calcaneal, medial, หรือ lateral plantar nerve และ Tinel test เป็นบวก โดยปัจจุบันเชื่อ การตรสจร่างกายทั้งสองอย่างมากที่สุดและเชื่อว่าการวินิจฉัยเป็น clinical diagnosis มากกว่าการใช้ investigation

 

DIAGNOSTIC STUDIES (การส่งตรวจในห้องปฏิบัติการ)

เอกซเรย์ภาพเท้าและข้อเท้า เพื่อแยกโรคที่มีความผิดปกติที่กระดูก เช่น fracture, bone spur, arthritis การทำ ultrasound พบว่ามีประโยชน์ในแง่ของการวินิจฉัยหากมีก้อนที่ข้อเท้า แต่มีข้อเสีย คือ operator dependent ในกรณีที่ตรวจพบหรือสงสัยว่ามี space-occupying lesion แนะนำให้ทำ MRI  เนื่องจากให้รายละเอียดได้มากว่าและมีความแม่นยำมากกว่าโดยเฉพาะก้อนที่มีขนาดเล็ก ซึ่งในบางการศึกษาพบว่าการทำ MRI ใน TTS พบความผิดปกติของ tarsal tunnel volume ถึงร้อยละ 85¹¹

การตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อและเส้นประสาท (EMG) มีประโยชน์มากในปัจจุบัน สามารถตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย และการตรวจเพื่อวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ จาก tarsal tunnel syndrome เช่น radiculopathy หรือ peripheral neuropathy อย่างไรก็ดี ยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนเพื่อจะรองรับคุณภาพทั้งในแง่ของ reliability และ reproducibility เนื่องจากการตรวจคลื่นไฟฟ้ามีหลากหลายเทคนิค และมี operator dependent เช่นเดียวกัน¹¹อย่างไรก็ตาม หากผลการตรวจเป็นลบ ไม่สามารถบอกได้ว่า ผู้ป่วยไม่เป็นภาวะนี้ แต่หากผลการตรวจเป็นบวก จะช่วยยืนยันภาวะนี้ได้

          โดยสรุปแล้ว เราจะใช้ clinical diagnosis (tenderness on palpation along tibial nerve และ positive Tinel sign) รวมกับ positive EMG เพื่อทำให้เรามั่นใจในการวินิจฉัยภาวะ tarsal tunnel syndromeมากยิ่งขึ้น

 

การรักษา (TREATMENT)

การรักษาแบบประคับประคอง (NONSURGICAL TREATMENT)

กรณีที่ไม่มี space-occupying lesion มักจะเริ่มจาก NSAIDs, vitamin B1, vitamin B12 และยากลุ่ม TCAs และ gabapentin สามารถลดอาการได้ หากผู้ป่วยมีอาการปวดมาก การ immobilization โดยการใช้ แผ่นรองเท้า, cast, walking boot, หรือ orthotic device อื่นๆ สามารถลดอาการปวดได้ การใช้ยา steroid injection อาจจะได้ประโยชน์ในบางรายที่มีอาการอักเสบของเส้นประสาทและมีการอักเสบของเส้นเอ็นรอบๆ ร่วมด้วย อย่างไรก็ตาม ยังไม่เป็นที่ชัดเจนถึงประโยชน์ของการฉีด ในกลุ่มคนไข้ tarsal tunnel syndrome นอกจากนี้ยังมี physiotherapy ต่างๆ เช่น topical agents, nerve reliever และ iontophoresis  มีรายงานถึงปัจจัยที่มักจะทำให้การ conservative treatment ไม่ประสบความสำเร็จ ได้แก่ longer motor nerve conduction latency (7.4ms or greater) และ มีรูปเท้าที่ผิดปกติ foot comorbidities.¹²

 

การรักษาด้วยการผ่าตัด (SURGICAL TREATMENT)

ปัจจัยสำคัญที่จะรักษาด้วยการผ่าตัดให้ได้ผลดี คือ patient selection ที่เหมาะสม รวมถึงทั้งการตรวจร่างกายและการส่งตรวจ investigation เช่น MRI, EMG/NCV ที่ผิดปกติ¹³ มีแนวโน้มที่จะได้ผลการรักษาที่ดี และระยะเวลาในการผ่าตัด คือ หากมีอาการและมารับการผ่าตัดภายใน 12 เดือน

ข้อบ่งชี้ของการรักษาโดยวิธีการผ่าตัด คือ ล้มเหลวจากการรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัด รวมถึงพบ space-occupying lesion ที่คาดว่าน่าจะเป็นสาเหตุให้เกิดอาการ tarsal tunnel syndrome เช่น lipoma, ganglion cyst และ varicose veins ซึ่งมีการเบียดต่อเส้นประสาท การผ่าตัดจะเป็นการลดแรงกดทับโดยตรง การผ่าตัดในภาวะเท้าผิดรูป เนื่องจากเท้าที่ผิดรูปไปทำให้เกิดความผิดปกติต่อเส้นประสาท ก็สมควรได้รับการแก้ไข ไม่ว่าจะเป็น hindfoot instability, calcaneal malunion with bone spurs เป็นต้น  และวิธีการผ่าตัดเปิดตำแหน่งtarsal tunnel (tarsal tunnel release) แสดงดังรูปที่ 2

สิ่งที่ต้องสนใจขณะผ่าตัด คือกายวิภาคของ tarsal tunnel เริ่มจาก flexor retinaculum ที่อยู่ด้านบน จากนั้นเนื่องจากอุโมงค์ของเส้นประสาทมีหลายช่องจึงต้องแยกออกเป็นอุโมงค์ของแขนงเส้นประสาทแต่ละเส้น ได้แก่ medial calcaneal nerve tunnel, lateral plantar nerve tunnel, และ medial plantar nerve tunnel ซึ่งต้องทำการผ่าตัด surgical release ทั้ง 3 tunnels (รูปที่ 2) รวมถึงการผ่าตัด excision of the septum ระหว่าง medial และ lateral plantar nerve tunnels จะช่วยลดแรงดันต่อเส้นประสาทได้เป็นอย่างดี มีการศึกษาที่ชี้ให้เห็นว่า position ของเท้าและข้อเท้ามีผลต่อแรงดันต่อเส้นประสาทภายใน medial และ lateral plantar nerve tunnels ซึ่งท่าที่ทำให้เกิดแรงดันมากที่สุดคือ pronation และ plantarflexion ซึ่งลดลงเป็นอย่างมากหลังผ่าตัด tarsal tunnel release และ excision of the septum  ส่วนในการดูแลหลังการผ่าตัด สามารถเดินลงน้ำหนักได้ทันที โดยใช้ bulky cotton dressing ซึ่งจะเอาออกที่ประมาณ 1-2 สัปดาห์โดยส่วนมากคนไข้ 93% ให้ความพึงพอใจต่อการรักษา อยู่ในกลุ่ม good to excellent ปัจจุบันมีรายงานถึง endoscopic release และ short-term follow-up ก็ได้ผลการรักษาที่ดีไม่แตกต่างกัน

มีรายงานถึงผลการรักษาในกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดเพื่อตัด benign space-occupying lesion จำนวน 20 ราย ก้อนที่พบมากที่สุดคือ ganglion cyst รองลงมาคือ synovial chondromatosis, schwannoma และ tarsal coalition ตามลำดับ คะแนนอาการเจ็บปวด (Visual Analog Scale) และ American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scores ดีขึ้นอย่างชัดเจนหลังได้นับการรักษาด้วยการผ่าตัด อย่างไรก็ดี การเลือกคนไข้ที่จะผ่าตัดก็มีความจำเป็นเพราะอาจจะได้ผลการรักษาที่ไม่แน่นอน โดยเฉพาะในกลุ่มคนไข้ที่อายุมาก(60-80ปี), เคยมีอุบัติเหตุ เคยได้รับการผ่าตัดหรือมีรอยแผลเป็นบริเวณ tarsal tunnel, คนไข้ที่เป็น  idiopathic cause และคนไข้ที่มีปัญหาทางจิตเวช

การผ่าตัดซ้ำในกลุ่ม recurrence tarsal tunnel syndrome คือ revision surgery จะได้ผลการรักษาที่แย่กว่ากลุ่มที่ผ่าตัดครั้งแรกอย่างชัดเจน โดยสาเหตุที่ต้องผ่าตัดซ้ำมากที่สุดคือ inadequate release ไม่ว่าจะเป็นเพราะ ไม่รู้จักกายวิภาคของบริเวณนี้อย่างชัดเจน, ไม่มีการห้ามเลือดเป็นอย่างดีทำให้เกิด scar หลังการผ่าตัด และรวมไปถึงการทำอันตรายต่อตัวเส้นประสาทขณะผ่าตัด  ซึ่งต้องหาสาเหตุของการรักษาที่ไม่ประสบความสำเร็จในแต่ละรายเพื่อแนวทางการรักษาที่ถูกต้องต่อไป¹⁴

 

บทสรุป (CONCLUSION)

Tarsal tunnel syndrome เป็นภาวะที่พบต้องใส่ใจเป็นพิเศษ หากไม่นึกถึงขณะตรวจอาจจะทำให้เกิดการวินิจฉัยคลาดเคลื่อนได้จากภาวะรองช้ำซึ่งมีอุบัติการณ์มากกว่ามากๆ  อาการและอาการแสดงของโรคนี้ เป็นไปได้หลายแบบและอยู่ในกลุ่ม inferior heel pain การตรวจ EMG ก็จะมีส่วนช่วยในการยืนยันการวินิจฉัยและการแยกโรคอื่นๆ การรักษาต้องพิจารณาในผู้ป่วยแต่ละรายได้ ซึ่งการรักษามักจะเริ่มต้นโดยการไม่ผ่าตัด ส่วนในกรณีที่ต้องผ่าตัด แพทย์ผู้ทำการผ่าตัดต้องเข้าใจถึงกายวิภาคและจุดสำคัญในการผ่าตัดเป็นอย่างดี เพื่อให้ผลการรักษามีประสิทธิภาพสูงที่สุด

 

REFERENCES (เอกสารอ้างอิง)

1.        Kopell HP, Thompson WA. [Peripheral entrapment neuropathies of the lower extremity]. N Engl J Med. 1960 Aug 14;262:56-60.

2.        Cimino WR. Tarsal tunnel syndrome: review of the literature. Foot Ankle. 1990 Aug;11(1):47-52.

3.        Lau JT, Daniels TR. Tarsal tunnel syndrome: a review of the literature. Foot Ankle Int. 1999 Mar;20(3):201-9.

4.        Gondring WH, Shields B, Wenger S. An outcomes analysis of surgical treatment of tarsal tunnel syndrome. Foot Ankle Int. 2003 Jul;24(7):545-50.

5.        Baba H, Wada M, Annen S, Azuchi M, Imura S, Tomita K. The tarsal tunnel syndrome: evaluation of surgical results using multivariate analysis. Int Orthop. 1997;21(2):67-71.

6.        Kaplan PE, Kernahan WT, Jr. Tarsal tunnel syndrome: an electrodiagnostic and surgical correlation. J Bone Joint Surg Am. 1981 Jan;63(1):96-9.

7.        Saggini R, Migliorini M, Carmignano SM, Ancona E, Russo C, Bellomo RG. Inferior heel pain in soccer players: a retrospective study with a proposal for guidelines of treatment. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018;4(1):e000085.

8.        Allam AE, Chang KV. Plantar Heel Pain.  StatPearls. Treasure Island (FL)2019.

9.        Zheng C, Zhu Y, Jiang J, Ma X, Lu F, Jin X, et al. The prevalence of tarsal tunnel syndrome in patients with lumbosacral radiculopathy. Eur Spine J. 2016 Mar;25(3):895-905.

10.       Pomeroy G, Wilton J, Anthony S. Entrapment neuropathy about the foot and ankle: an update. J Am Acad Orthop Surg. 2015 Jan;23(1):58-66.

11.       Lareau CR, Sawyer GA, Wang JH, DiGiovanni CW. Plantar and medial heel pain: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. 2014 Jun;22(6):372-80.

12.       Gondring WH, Trepman E, Shields B. Tarsal tunnel syndrome: assessment of treatment outcome with an anatomic pain intensity scale. Foot Ankle Surg. 2009;15(3):133-8.

13.       Oh SJ, Sarala PK, Kuba T, Elmore RS. Tarsal tunnel syndrome: electrophysiological study. Ann Neurol. 1979 Apr;5(4):327-30.

14.       McSweeney SC, Cichero M. Tarsal tunnel syndrome-A narrative literature review. Foot (Edinb). 2015 Dec;25(4):244-50.