Lateral Side Ankle Sprain
(ข้อเท้าพลิกทางด้านนอก)
พันโท ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย
Lt. Col. Chamnanni Rungprai
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
Phramongkutklao Hospital and
College of Medicine
Incidence and Important (อุบัติการณ์และความสำคัญของปัญหา)
เนื่องจากไม่มีรายงานอุบัติการณ์การเกิดการบาดเจ็บจากข้อเท้าพลิกในประเทศไทย
จึงได้นำอุบัติการณ์ของภาวะข้อเท้าพลิกที่รายงานไว้ในอดีต ซึ่งภาวะข้อเท้าพลิกพบได้
3-5 เปอร์เซ็นต์
ของผู้ป่วยที่มารับการบริการที่ห้องฉุกเฉินในประเทศอังกฤษ ซึ่งประมาณการณ์ได้ว่า มีผู้ป่วยที่มีข้อเท้าพลิก
5,600 ราย ในแต่ละวันในประเทศอังกฤษ(1) และอาจจะสูงถึง 300,000 คนต่อปี(2) จากการศึกษาล่าสุด แบบการวิเคราะห์อภิมาน
(meta-analysis) พบว่า
อุบัติการณ์การเกิดข้อเท้าพลิกอยู่ระหว่าง 0.54-11.55 ต่อ 1,000
คน(3)
ภาวะข้อเท้าพลิก
ถือเป็นการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นได้บ่อยที่สุดชนิดหนึ่งในบรรดาการบาดเจ็บของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
ที่ทำให้ผู้ป่วยต้องมาพบแพทย์ที่ห้องฉุกเฉิน(3, 4) โดยพบมากที่สุดที่ช่วยอายุระหว่าง 15-35 ปี(4) โดยพบอุบัติการณ์การเกิดข้อเท้าพลิกทางด้านนอก (lateral ankle sprain) มากที่สุด (0.93 ต่อ นักกีฬา 1,000 คน) ตามมาด้วยการเกิดการบาดเจ็บต้อข้อ syndesmosis
(0.38 ต่อ นักกีฬา 1,000 คน) และการบาดเจ็บต่อข้อเท้าทางด้านใน (medial side ankle sprain, 0.06
ต่อ นักกีฬา 1,000 คน)(3)
ความสำคัญของข้อเท้าพลิก
ภายหลังเกิดการบาดเจ็บที่รุนแรง จนทำให้เส้นเอ็นด้านข้างของข้อเท้าขาดหมด (complete rupture)
พบว่าจะมีโอกาสเกิดทุพลภาพได้ประมาน 20 เปอร์เซ็นต์ในผู้ป่วยทั่วไป
แต่ในผู้ป่วยที่เป็นนักกีฬาพบว่า 25 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วย
จะเกิดความไม่คงที่ของข้อเท้า และ 45 เปอร์เซ็นต์
ของผู้ป่วยที่เป็นนักกีฬา ไม่สามารถฟื้นตัวได้ในระยะเวลา 3 ปี(5) จากการบาดเจ็บ ความทุพพลภาพที่เกิดขึ้น อาทิเช่น ความไม่คงที่ของข้อเท้า (ankle instability)
หรือการเกิดข้อเท้าพลิกซ้ำได้บ่อย (recurrent sprain)(6,
7)
ซึ่งการพลิกซ้ำหรือความไม่คงที่ของข้อเท้า ทำให้เกิดการบาดเจ็บกับกระดูกอ่อนผิวข้อ
(ankle cartilage) และทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางกลศาสตร์ของข้อเท้า
(altered biomechanics) จะทำให้เกิดข้อเท้าหลวมเรื้องรัง (chronic
lateral ankle instability) และข้อเท้าเสื่อม (arthritis of
ankle joint) ในระยะยาวได้ (long-term follow-up)(8)
Anatomy and Biomechanics of Lateral Ligament (ลักษณะกายวิภาคและชีวะกลศาสตร์ของเอ็นข้อเท้าทางด้านนอก)
ตามลักษณะทางกายวิภาค
กลุ่มเอ็นทางด้านข้างของข้อเท้า (Lateral ligament) ประกอบด้วยเส้นเอ็น
3 ส่วน ดังนี้ 1.Anterior Talofibular Ligament (ATFL)
(รูปที่ 1 หมายเลข 5,6), 2.Calcaneoufibular
Ligament (CFL) (รูปที่ 1 หมายเลข 10) และ 3.Posterior
Talofibular Ligament (PTFL) (รูปที่ 2 หมายเลข 6)(9,
10)
จากการศึกษาทางด้านชีวะกลศาสตร์
พบว่าเส้นเอ็น ATFL เป็นเส้นเอ็นที่มีความแข็งแรงน้อยที่สุด ตามมาด้วยเส้นเอ็น
CFL ส่วนเส้นเอ็น PTFL
เป็นเส้นเอ็นที่มีความแข็งแรงมากที่สุด(10) จากการศึกษาทางด้านชีวะกลศาสตร์ (biomechanics) พบว่า
เส้นเอ็นทั้งหมดดังที่ได้กล่าวเบื้องต้น
จะเกิดการบาดเจ็บแบบการขาดหลุดจากกระดูกมากที่สุด (avulsion)
ที่อัตรา 58, 70, และ 70 เปอร์เซ็นต์
และมีการฉีกขาดที่ส่วนกลางของเอ็น (rupture) ที่ 42,
30, และ 30 เปอร์เซ็นต์ สำหรับเส้นเอ็น ATFL,
CFL, และ PTFL ตามลำดับ
ATFL เป็นเส้นเอ็นที่มีความแข็งแรงน้อยที่สุดและเกิดการฉีกขาดได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วยเกิดการบาดเจ็บจากข้อเท้าพลิกเข้าด้านใน
โดยเส้นเอ็นนี้จะเกาะจากส่วนปลายของกระดูก fibula
ทางด้านหน้า โดยมีจุดศูนย์กลางของจุดเกาะของเอ็นที่ 10 มิลลิเมตร
เหนือส่วนปลายของกระดูก fibula ไปยังกระดูก talar body หน้าต่อระหว่างข้อเท้าที่เกิดขึ้นจากกระดูก fibula และกระดูก
talus โดยมีความกว้างของเส้นเอ็นเฉลี่ยที่ 6-10 มิลลิเมตร และความยาว 1.78 มิลลิเมตร(10) ทำหน้าที่ในการจำกัดการเคลื่อนที่ของกระดูก
talus มาทางด้านหน้า (limited
anterior displacement of talus)(9) โดยปกติแล้วเส้นเอ็นเส้นนี้
จะประกอบด้วยเอ็นเส้นเล็กสองเส้น (two bands; superior and inferior bands)
โดยจะมีแขนงเส้นเลือด ที่แยกตัวออกมาจากเส้นเลือด peroneal
artery เป็นตัวแบ่ง ระหว่างเส้นเอ็นทั้งสองเส้นนี้ ในท่า ankle
plantar flexion ส่วนของเอ็นด้านบน superior band จะตึง แต่เอ็นส่วนล่างจะหย่อน
และ ankle dorsiflexion ส่วนของเอ็นด้านล่าง
inferior band จะตึง ส่วนของเอ็นด้านบน superior band จะหย่อน แต่อย่างไรก็ตามก็ได้มีการรายงานว่า
ประชากรทั่วไปอาจจะมีเส้นเอ็นเส้นนี้เพียงเส้นเดียว (single band) หรือ
อาจจะมีสามเส้นก็ได้ (triple bands) แต่โดยรวมแล้ว เส้นเอ็นเส้นนี้จะตึงในท่าที่ข้อเท้าอยู่ในท่าบิดเข้าด้านใน
(inverted)
ซึ่งเป็นท่าที่จะทำให้เส้นเอ็น ATFLขาด(9)
CFL เป็นเส้นเอ็นที่มีจุดเกาะจากด้านหน้าของกระดูก
fibula ซึ่งจะอยู่ต่ำกว่าจุดเกาะ
ของ inferior band ของเส้นเอ็น ATFL เล็กน้อย
แต่บางครั้งก็มีจุดเกาะที่เดียวกับเส้นเอ็น ATFL
โดยที่เส้นเอ็น CFL จะมาเกาะที่ด้านข้างของกระดูก
calcaneus ทางด้านหลัง
(posterior region of lateral part of calcaneus) เส้นเอ็น CFL
จะมีรูปร่างกลม (round shape) ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ
6-8 มิลลิเมตร และความยาว 2.77 มิลลิเมตร(10) ตำแหน่งเส้นเอ็น CFL จะเป็นเส้นเอ็นที่อยู่นอกข้อเท้า(9) เส้นเอ็น CFL จะเป็นฐาน (floor)
ของเส้นเอ็น peroneal tendon and its sheath จากการศึกษาลักษณะทางกายวิภาคของเส้นเอ็น
CFL พบว่า 35 เปอร์เซ็นต์ของการศึกษา
จะมีเส้นเอ็น lateral talocalcaneal ligament มารวมกับเส้นเอ็น
CFL เพื่อทำให้เกิดความแข็งแรง อีก 23 เปอร์เซ็นต์ของการศึกษา
พบว่าเส้นเอ็น lateral talocalcaneal ligament วางอยู่อย่างอิสระทางด้านหน้าของเส้นเอ็น
CFL โดยไม่มีการรวมตัวกันแต่อย่างใด และพบว่า 42 เปอร์เซ็นต์ของการศึกษา ไม่พบเส้นเอ็น lateral talocalcaneal
ligament และโดยเส้นเอ็นที่หายไปนี้
จะถูกแทนที่ด้วยเส้นเอ็น anterior talocalcaneal ligament ในคนกลุ่มนี้เส้นเอ็น
CFL จะสำคัญมาก
เนื่องจากเป็นเส้นเอ็นเพียงเส้นเดียวที่จะให้ความแข็งแรงของข้อใต้ข้อเท้า (subtalar
joint)(9)
จากการศึกษาเรื่องการฉีกขาดของเส้นเอ็นข้อเท้า พบว่าอุบัติการณ์การเกิดเส้นเอ็น ATFL
และ CFL ขาดในเวลาเดียวกันได้ประมาน 20
เปอร์เซ็นต์ ส่วนเส้นเอ็นทางด้านหลัง PTFL จะไม่ขาดยกเว้นกรณีเกิดข้อเท้าหลุดจึงจะขาดได้
(flaked ankle dislocation)(6) เส้นเอ็น CFL
จะหย่อน (relax) หากข้อเท้าอยู่ในท่าบิดออก (valgus)
และจะตึง (tension)
หากข้อเท้าอยู่ในท่าข้อเท้าบิดเข้า (varus)(9)
PTFL เป็นเส้นเอ็นที่เกาะจากด้านหลังของกระดูก
fibula (malleolar fossa at medial surface of distal fibula) ไปยังกระดูก talus ทางด้านหลัง แต่เนื่องเส้นเอ็น PTFL
อาจจะแยกเป็นเส้นเอ็นย่อยหลายเส้น ทำให้จุดเกาะที่ กระดูก talus
มีได้หลากหลายตำแหน่ง เช่น lateral process of talus, Os
trigonum, FHL fibro-osseous tunnel, หรือ posterior part of
talus เป็นต้น เส้นเอ็น PTFL เป็นเส้นเอ็นที่มีความหนามากที่สุด
(thickest) ขนาดสั้นที่สุด (shortest)
และมีความหนืดมากที่สุด (stiffest) มีความยาว 2.12 มิลลิเมตร(10) จากการศึกษาเรื่องความตึงและหย่อนของเส้นเอ็น
PTFL พบว่าในท่าข้อเท้ากระดกลง
(plantar flexion of ankle joint) หรือข้อเท้าอยู่ตรงกลางไม่กระดกลงหรือกระดกขึ้น
(neutral position of ankle joint) เส้นเอ็น PTFL จะหย่อน จึงไม่ทำให้ไม่เกิดการฉีกขาดเมื่อเกิดข้อเท้าพลิก
เพราะข้อเท้ามักจะพลิกในขณะที่ข้อเท้ากระดกลง ส่วนเส้นเอ็น PTFL จะตึงเมื่อข้อเท้าอยู่ในตำแหน่งกระดกขึ้น (dorsiflexion of ankle
joint)(9)
รูปที่ 1 แสดงให้เห็นถึง เส้นเอ็น anterior talofibular
ligament (หมายเลข 5,6), เส้นเอ็น calcaneofibular
ligament (หมายเลข 10) (รูปภาพ จาก Anatomy of the ankle ligaments: a
pictorial essay. Golanó P, Vega J, de Leeuw PA, Malagelada F, Manzanares MC,
Götzens V, van Dijk CN. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016
Apr;24(4):944-56. doi: 10.1007/s00167-016-4059-4. Epub 2016 Apr 1. PMID:
27052302)
รูปที่ 2 แสดงให้เห็นถึง เส้นเอ็น posterior talofibular
ligament (หมายเลข 2) (รูปภาพ จาก Anatomy of the
ankle ligaments: a pictorial essay. Golanó P, Vega J, de Leeuw PA, Malagelada
F, Manzanares MC, Götzens V, van Dijk CN. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2016 Apr;24(4):944-56. doi: 10.1007/s00167-016-4059-4. Epub
2016 Apr 1. PMID: 27052302)
Mechanism of injury (กลไกการบาดเจ็บต่อเอ็นข้อเท้าด้านนอก)
การบาดเจ็บที่เกิดกับเอ็นข้อเท้าทางด้านนอก
ตำแหน่งของข้อเท้า ณ เวลาที่เกิดการบาดเจ็บจะอยู่ในท่าบิดเข้าทางด้านใน(inversion position)
โดยตาตุ่มด้านนอกจะอยู่ใกล้หรือสัมผัสกับพื้นเมื่อเกิดการบาดเจ็บ นอกเหนือจากนั้นข้อเท้าบิดเข้าด้านใน
ข้อเท้าจะอยู่ในท่ากระดกลงด้วย (plantar flexion) โดยพบว่าแรงที่กระทำ จะมีมากทางด้านนอกของข้อเท้า จนทำให้เกิดการตึงตัวของเส้นเอ็นทางด้านนอก
(tension force) หากแรงนี้มากพอก็จะทำให้เกิดการฉีกขาดของเนื้อเยื่อทางด้านนอกของข้อเท้า
โดยเริ่มจากการฉีกขาดของเนื้อเยื่อหุ้มข้อด้านนอก (lateral joint capsule) ตามมาด้วยการขาดของ เอ็นข้อเท้าทางด้านหน้า (anterior talofibular
ligament (ATFL)) และหากแรงที่กระทำยังคงมีอยู่
ก็จะทำให้เอ็นด้านข้างของข้อเท้าขาด (calcaneofibular ligament (CFL)) และหากแรงยังคงมากพอ ก็จะทำให้เอ็นด้านหลังข้อเท้าขาด (posterior
talofibular ligament (PTFL))
Risk factor (ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดข้อเท้าพลิก)
ความเสี่ยงที่เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดข้อเท้าพลิกยังไม่ได้มีการศึกษาอย่างชัดเจน
แต่พบว่า ประวัติข้อเท้าพลิกในอดีต (history of previous ankle sprain) จะสัมพันธ์กับการเกิดข้อเท้าพลิก(11) นอกเหนือจากนั้น
จากการศึกษาการบาดเจ็บในนักบาสเกตบอลพบว่า จะพบการเกิดข้อเท้าพลิกในนักกีฬาที่ใส่รองเท้าที่มีลมช่วยพยุง
(shoes with air cells) หรือการยืดเอ็นข้อเท้าไม่เพียงพอก่อนการแข่งขัน (inadequate
stretching)(12) ในผู้ป่วยเด็กพบว่า
หากข้อเท้ากระดกขึ้นได้ไม่สุด (limited ankle dorsiflexion) ก็จะเพิ่มโอกาสให้เกิดการบาดเจ็บต่อข้อเท้าได้(13) นอกเหนือจากนั้น คนที่มีดัชนีมวลกายมาก
(high body mass index) มีโอกาสที่จะเกิดข้อเท้าพลิกได้มากกว่าคนที่มีดัชนีมวลกายต่ำ(14)
จากการศึกษาแบบการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) พบว่า
เพศหญิง (13.6 ต่อนักกีฬา 1,000 คน)
มีความเสี่ยงต่อการเกิดข้อเท้าพลิกได้มากกว่า เพศ ชาย (6.9 versus
13.6 ต่อนักกีฬา 1,000 คน)(3) นอกจากนั้นพบอายุ
สัมพันธ์กับอุบัติการณ์ของการเกิดข้อเท้าพลิก โดยพบว่าอุบัติการณ์การเกิดพบได้สูงที่สุดในช่วงวัยเด็ก
(2.9 ต่อ 1,000
คน) ลดลงในวัยรุ่น (1.9 ต่อ
1,000 คน) และจะต่ำสุดในวัยผู้ใหญ่
(0.7 ต่อ 1,000 คน)(3)
กีฬาที่มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บมากที่สุด
คือ กีฬาในร่ม (indoor) และกีฬาประเภทคอร์ด (court
sports) โดยมีอุบัติการณ์ (7 ต่อ 1,000
คน) รองลงมาคือ
กีฬาบนพื้นน้ำแข็งและกีฬาทางน้ำ (3.7 ต่อ 1,000 คน) ส่วนกีฬาประเภทลาน (field sport) พบอุบัติการณ์
(0.9 ต่อ 1,000 คน) และกีฬากลางแจ้ง (outdoor)
พบอุบัติการณ์ (0.87 ต่อ 1,000 คน)(3)
ส่วนปัจจัยอื่นๆ
ยังไม่ทราบที่ยังไม่ทราบแน่ชัด ว่าจะมีผลต่อการเกิดข้อเท้าพลิกโดยตรงหรือไม่ เช่น
น้ำหนัก ส่วนสูง ข้างที่ถนัด (limb dominant) ภาวะเอ็นหย่อน (generalized
hyperligamentous laxity)(14,
15)
History
ผู้ป่วยจะมาพบด้วยประวัติอุบัติเหตุ
ลื่น ล้มหรือพลิกขณะ ยืนหรือเดิน โดยมักจะจำได้ว่าข้อเท้าพลิกเข้าด้านใน
แต่ในบางรายผู้ป่วยก็ไม่สามารถจำได้ เนื่องจากเหตุการณ์เกิดขึ้นเร็ว สิ่งสำคัญที่จำเป็นจะต้องซักถาม
คือ ระยะเวลาการเกิด (onset) และ กลไกการเกิดการาบาดเจ็บ
(mechanism of injury)(11)
อาการปวดที่ด้านนอกของข้อเท้า (Pain)
แต่ในรายที่เป็นมากหรือมีความรุนแรงมาก ก็จะมีเอ็นด้านในบาดเจ็บด้วย (medial
side ankle pain; deltoid injury) ก็จะมีอาการปวดและบวมทางบริเวณตาตุ่มด้านในร่วมด้วย
แต่อาการปวดเป็นอาการที่ขึ้นกับบุคคล (subjective and individual) ดังนั้นระดับความปวดจึงไม่สามารถนำมาใช้เป็นตัวบ่งชี้
ความรุนแรงของการบาดเจ็บได้
อาการบวม (swelling)
ข้อเท้าของผู้ป่วยจะบวมบริเวณใต้ตาตุ่มด้านนอก หรือบริเวณตาตุ่มด้านนอกลงมา(16, 17) ซึ่งหากอาการบวม
หากเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วภายใน ครึ่งถึงหนึ่งชั่วโมงภายหลังการบาดเจ็บ
ก็จะบ่งบอกถึง ผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงที่จะมีการบาดเจ็บที่รุนแรง เช่น เส้นเอ็นขาด
กระดูกแตกหรือร้าวได้
ภาวะช้ำเลือดหรือจ้ำเลือดออกใต้ผิวหนัง
(ecchymosis)
จะพบได้บริเวณใต้ข้อเท้า อาจะเป็นสีแดงหรือสีแดงคล้ำ
ขึ้นกับระยะเวลาที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ ช่วงแรกอาจจะตรวจพบที่ตำแหน่งที่เกิดการบาดเจ็บ
แต่หากผ่าน 24 ชั่วโมง อาจจะมีการเคลื่อนที่ของจ้ำเลือด
เนื่องจากแรงโน้มถ่วงของโลก(16) หากตรวจพบแสดงว่าผู้ป่วยอาจจะมีการบาดเจ็บที่รุนแรง
เช่น เส้นเอ็นขาด กล้ามเนื้อฉีกขาด กระดูกแตกหรือร้าวได้
โดยเฉพาะหากพบจ้ำเลือดร่วมกับการบวมที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ภายหลังการบาดเจ็บ(17) จากการศึกษาพบว่าหากมีอาการปวดที่ตำแหน่งของเส้นเอ็น
ATFL ร่วมกับมีจ้ำเลือดออกใต้ผิวหนังที่ตำแหน่งนี้มีโอกาสที่เส้นเอ็น ATFL
จะฉีกขาดได้ 90 เปอร์เซ็นต์(18)
รูปที่ 1 แสดงให้เห็นถึงข้อเท้าที่บวม (swelling (x)) และภาวะช้ำเลือดหรือเลือดออกใต้ผิวหนัง (Ecchymosis (*)) ของผู้ป่วยที่เกิดข้อเท้าพลิก
ไม่สามารถเดินลงน้ำหนักได้ (inability to bear weight on the
injured ankle) หากผู้ป่วยอาการปวดมาก หรือเกิดการไม่มั่นคงหรือ
ทั้งสองอย่างประกอบกัน
ผู้ป่วยจะไม่สามารถลงน้ำหนักในข้อเท้าข้างที่ได้รับการบาดเจ็บได้
ซึ่งโดยมากหากไม่สามารถลงน้ำหนักที่เท้าได้เต็มที่ มักจะสัมพันธ์กับเส้นเอ็นขาด
กระดูกแตกหรือร้าว
อาการชาที่บริเวณเท้า
(paresthesia) หรือ อาการอ่อนแรงที่ข้อเท้า (weakness)
สาเหตุเกิดจากการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทข้อเท้า โดยจะเกิดขึ้นในรายที่มีการบาดเจ็บที่ข้อเท้าอย่างรุนแรง
เช่น ระดับ 2 และระดับ 3 โดยที่เอ็นขาดระดับ
3 พบได้มากที่สุด (86 เปอร์เซ็นต์)
ตามด้วยระดับ 2 (17 เปอร์เซ็นต์) ส่วนเส้นประสาทที่บาดเจ็บบ่อยที่สุดคือ เส้นประสาท peroneal รองลงไปคือเส้นประสาท tibia การบาดเจ็บต่อเส้นประสาท เกิดจากการที่เส้นประสาทถูกยืดอย่างรวดเร็ว (traction
injury) ในขณะที่เกิดข้อเท้าพลิก โดยการบาดเจ็บ เกิดได้ทั้งกับเส้นประสาทรับความรู้สึก
(sensory nerve) และเส้นประสาทสั่งการ (motor nerve) ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่จะต้องตรวจและลงรายละเอียดไว้ก่อนการรักษา ประโยชน์เพื่อเอาไว้ใช้เป็นหลักฐาน
และเอาไว้ใช้เปรียบเทียบ ระหว่างและภายหลังที่ทำการรักษาผู้ป่วย(19)
Physical examinations (การตรวจร่างกาย)
การตรวจร่างกายทางออร์โธปิดิกส์โดยทั่วไป (general orthopaedic examination) ประกอบด้วย การตรวจร่างกายหาตำแหน่งที่บวม (swelling) จุดที่กดแล้วเจ็บมากที่สุด (point of maximum tenderness) จ้ำเลือดออกใต้ผิวหนัง (ecchymosis) การตรวจทางด้านเส้นประสาท
(neurologic examination) การตรวจเช็คชีพจร (pulse) และการให้ผู้ป่วยลองยืนหรือเดินว่าสามารถลงน้ำหนักได้ปกติหรือไม่ (full
weight bearing)
การตรวจร่างกายทางออร์โธปิดิกส์โดยเฉพาะ
(special test) โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อประเมินความคงที่ของข้อเท้า
(test for ankle stability) โดยทำการทดสอบในเส้นเอ็นที่ได้รับบาดเจ็บ
ประกอบด้วย เส้นเอ็น ATFL และ เส้นเอ็น CFL
การทำ Anterior drawer test (รูปที่ 3) เพื่อตรวจสอบเส้นเอ็น
ATFL ว่าสูญเสียความสามารถในการป้องกันไม่ให้กระดูก talus
เคลื่อนที่มาทางด้านหน้ามากผิดปกติหรือไม่ (anterior subluxation of talus) เนื่องจาก
ATFL ทำหน้าที่เป็นเส้นเอ็นเส้นหลักป้องกันกระดูก talus
เคลื่อนที่มาทางด้านหน้า (primary restrain to anterior
displacement of talus) โดยทำการเปรียบเทียบกับข้อเท้าข้างที่ไม่ได้รับการบาดเจ็บ(9) การทดสอบทำได้ด้วยการใช้มือข้างหนึ่ง
จับที่กระดูกขาท่อนล่าง (tibia) ให้อยู่นิ่งๆหรือดันไปทางด้านหลัง
ส่วนมืออีกข้างจับที่ส้นเท้า โดยดึงส่วนของข้อเท้ามาทางด้านหน้าในทิศทางตรงกันข้ามกันกับมืออีกข้างที่ดัน
tibia ไปทางด้านหลัง โดยที่จะทดสอบในท่าที่ข้อเท้าอยู่ในตำแหน่งกระดกลงและบิดเข้าด้านในเล็กน้อย
(slightly plantarflex and slightly
invert) จะถือว่าการตรวจให้ผลเป็นบวก เมื่อสามารถทำให้ข้อเท้าเคลื่อนมาทางด้านหน้าได้มากกว่าข้อเท้าอีกข้างหนึ่ง
5 มิลลิเมตร หรือ หากตรวจข้อเท้าเพียงข้างเดียว
จะถือว่าเป็นบวกเมื่อ สามารถเคลื่อนมาทางด้านหน้าได้มากกว่า 10 มิลลิเมตร(17, 20) หรือตรวจพบรวยบุ๋มหรือยุบตรงตำแหน่งของเส้นเอ็น
ATFL (suction sign)(6) อย่างไรก็ตาม
ข้อเสียของการตรวจด้วยการใช้มือตรวจ ความแม่นยำขึ้นกับประสบการณ์ของผู้ตรวจและปริมาณแรงที่ใช้ในการตรวจ
ทำให้การแปลผลทำให้ยากเมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจด้วยเครื่อง TELOS machine
ให้ความแม่นยำในการตรวจที่ดีกว่ามาก แต่เครื่อง TELOS มีราคาแพงและไม่ได้มีในทุกโรงพยาบาล (21)
การทำ Talar tilt test (รูปที่ 4)
เพื่อตรวจสอบเส้นเอ็น CFL ว่าสูญเสียความสามารถในการป้องกันไม่ให้กระดูก
talus เคลื่อนที่บิดเข้าด้านในมากผิดปกติหรือไม่ (excessive inversion) การทดสอบทำได้ด้วยการใช้มือข้างหนึ่ง
จับที่กระดูกขาท่อนล่าง (tibia) ให้อยู่นิ่งๆ ส่วนมืออีกข้างจับที่ส้นเท้า โดยบิดข้อเท้าเข้าทางด้านใน
(inverted) ในขณะที่ข้อเท้าอยู่ในมุมตั้งฉาก คืออยู่ตรงกลางระหว่างกระดกเท้าขึ้นและลง
(neutral dorsiflexion) จะถือว่าการตรวจให้ผลเป็นบวก
เมื่อสามารถทำให้ข้อเท้าบิดเข้าด้านใน (inverted) ได้มากว่ากว่าข้อเท้าอีกข้าง(17) ซึ่งจะให้ผลแม่นยำกว่าหากทำการตรวจร่วมกับการถ่ายภาพทางรังสี
โดยจะแปลผลว่าเป็นบวกเมื่อ talar tilt มากกว่า 10 องศา(20)
รูปที่ 4 แสดงให้เห็นถึงข้อเท้าที่หลวม
โดยการตรวจ talar tilt test ให้ผลเป็นบวก โดยเห็นขอบด้านล่างของสวนปลายกระดูก
fibula อย่างชัดเจน
Investigation (การส่งตรวจเพื่อการวินิจฉัย)
แนวทางการส่งตรวจทางรังสีเพื่อการวินิจฉัย
(guideline for ankle radiograph) โดยปกติแล้วผู้ป่วยข้อเท้าพลิก
ใช้การวินิจฉัยจากประวัติและการตรวจร่างกายเป็นหลักในระยะเฉียบพลัน แต่การส่งตรวจทางรังสี
จะมีประโยชน์การแยกการบาดเจ็บทางกระดูกที่อาจจะเกิดร่วมกับการเกิดข้อเท้าพลิก
ซึ่งแนวทางการส่งตรวจที่เป็นที่นิยมใช้ คือ แนวทาง ‘’Ottawa ankle rules’’ โดยแนะนำให้ส่งตรวจทางรังสี (ankle radiograph) ในผู้ป่วยดังต่อไปนี้(22)
1.
มีอาการปวดที่กระดูก fibula จากส่วนปลายกระดูกจนถึง
6 เซนติเมตร สูงจากปลายกระดูก (within 6 cm above tip
of lateral malleolus)
2.
มีอาการปวดที่กระดูก tibia จากส่วนปลายกระดูกจนถึง
6 เซนติเมตร
สูงจากปลายกระดูก (within 6 cm above tip of medial malleolus)
3. มีอาการปวดที่ตำแหน่งฐานของกระดูกนิ้วที่ 5
(base of 5th metatarsal bone)
4. มีอาการปวดที่กระดูก navicular
5. ผู้ป่วยที่ไม่สามารถลงน้ำหนักได้เต็มที่ในเท้าและข้อเท้าข้างที่ได้รับการบาดเจ็บ
มากกว่าเท่ากับ 4 ก้าว ทันที ภายหลังการบาดเจ็บหรือเมื่อมาพบแพทย์ที่ห้องฉุกเฉิน
ความแม่นยำของการใช้ Ottawa ankle
rules จากการศึกษาพบว่า มีความไว (sensitivity) ที่ 100 เปอร์เซ็นต์
เพื่อจะหาการหักของกระดูกในผู้ใหญ่และเด็กที่อายุมากกว่า 5 ปี
แต่ความเฉพาะเจาะจงอยู่ที่ 30-50 เปอร์เซ็นต์(23)
การส่งตรวจทางคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) การส่งตรวจด้วย MRI โดยปกติไม่นิยมทำในช่วยระยะเฉียบพลันภายหลังที่เกิดการบาดเจ็บ
เนื่องจากการส่งตรวจ MRI มีค่าใช้จ่ายที่สูง นอกเหนือจากนั้น
ในช่วงระยะเฉียบพลัน จะพบว่ามีเลือดที่ออกภายในข้อเท้า (hemorrhage) มีการบวมของเนื้อเยื่อบริเวณกระดูก fibula (soft tissue edema) และ มีเลือดออกในกระดูก (bone bruise or high bone signal at
avulsion site of ATFL) อาจจะทำให้พิจารณาเอ็นที่ขาดได้ไม่ชัดเจน
แต่อย่างไรก็ตามได้มีการศึกษาความแม่นยำของการส่งตรวจ MRI ที่ระยะเฉียบพลัน
(ภายใน 3 เดือน)
และระยะเรื้อรัง (ภายหลัง 3 เดือน)(24) พบว่าความแม่นยำในการวินิจฉัยเส้นเอ็นขาดในระยะเฉียบพลันมากกว่าในระยะเรื้อรัง
โดยมีความแม่นยำในการวินิจฉัยเส้นเอ็นขาดแบบบางส่วน (74
เปอร์เซ็นต์) และเส้นเอ็นขาดแบบทั้งหมด (79 เปอร์เซ็นต์) โดยมีความไว
(sensitivity) และความเฉพาะเจาะจง (specificity) ในการวินิจฉัยเส้นเอ็น ATFL ขาด ในระยะเฉียบพลัน
แบบบางส่วน (partial tear) (64 เปอร์เซ็นต์
และ 86 เปอร์เซ็นต์) แบบขาดทั้งหมด (complete
tear) (78 เปอร์เซ็นต์ และ 80 เปอร์เซ็นต์) ในการวินิจฉัยเส้นเอ็น CFL ขาด ในระยะเฉียบพลัน แบบบางส่วน (partial tear) (41 เปอร์เซ็นต์
และ 87 เปอร์เซ็นต์) แบบขาดทั้งหมด (complete tear) (61
เปอร์เซ็นต์ และ 95 เปอร์เซ็นต์)(24) อย่างไรก็ตามเวลาที่เหมาะสมในการส่งตรวจ
MRI ยังเป็นที่โต้แย้งกันอยู่ แต่จากข้อมูลที่มีอยู่ ณ ขณะนี้พบว่า
การส่งตรวจภายใน 3 เดือนจะทำให้วินิจฉัยภาวะเส้นเอ็นขาดได้ดีกว่าภายหลัง
3 เดือน
รูปที่ 5 รูปภาพจากภาพที่ได้จากการส่งตรวจทางคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า
(axial T2-weighted image) รูป A, ลูกศรสีขาว
แสดงให้เห็นถึง เส้นเอ็น ATFL ที่ปกติ, รูป B, หัวลูกศรสีขาว แสดงให้เห็นถึงเส้นเอ็น
ATFL ที่ขาดบางส่วน (partial
rupture) และรูป C, ลูกศรสีขาว แสดงให้เห็นถึง
เส้นเอ็น ATFL ที่ขาดทั้งหมด (complete rupture) (รูปภาพ จาก Ankle ligaments on MRI: appearance of normal and
injured ligaments. Perrich KD, Goodwin DW, Hecht PJ, Cheung Y. AJR Am J
Roentgenol. 2009 Sep;193(3):687-95. doi: 10.2214/AJR.08.2286. PMID: 19696282)
Ligament injury classifications (การแบ่งประเภทการบาดเจ็บของเส้นเอ็นที่ข้อเท้า)
การตรวจทางร่างกายเพื่อแบ่งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บในระยะแรกภายหลังได้รับการบาดเจ็บ
เป็นไปได้ยาก เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการปวดและบวม ผู้ป่วยไม่สามารถหย่อนกล้ามเนื้อได้
เนื่องอาการปวดและผู้ป่วยเกรงว่าผู้ตรวจจะทำให้เกิดอาการปวดเพิ่มขึ้น
จึงทำให้ผลการตรวจร่างกายที่ได้ ไม่สามารถแปลผลได้อย่างถูกต้อง
จึงแนะนำให้ทำการตรวจเมื่ออาการปวดและบวมลดลงในระยะ 1-2 สัปดาห์ภายหลังจากเกิดการบาดเจ็บ(17, 25)
สำหรับเส้นเอ็นข้อเข้าเท้าด้านนอกฉีกขาด
สามาถแบ่งตามระดับการบาดเจ็บได้ 3 ระดับ ดังนี้(26)
ระดับ 1 ข้อเท้าพลิกแบบเล็กน้อย
(mild sprain) ไม่มีการฉีกขาดของเอ็น (no ligament
rupture)
ระดับ 2 ข้อเท้าพลิกแบบปานกลาง
(moderate sprain) มีการฉีกขาดของเอ็นบางส่วน
(partial rupture of ligament)
ระดับ 3 ข้อเท้าพลิกแบบรุนแรง (severe sprain) มีการฉีกขาดของเอ็นทั้งหมด
(complete rupture of ligament)
แต่อย่างไรก็ตาม
ได้มีการแบ่งระดับของการบาดเจ็บขึ้นมาใหม่ ซึ่งมีความละเอียดมากกว่าแบบเดิม
โดยรวมการบาดเจ็บของเส้นเอ็น ATFL และ CFL เข้าด้วยกันดังนี้(27)
ระดับ 1 มีการยืดออกของเส้นเอ็น
ATFL ร่วมกับมีการฉีกขาดบางส่วนและยังพบว่ามีส่วนที่เส้นเอ็นที่ยังติดกันอยู่
โดยปกติจะตรวจไม่พบความไม่คงที่ของข้อเท้า
ระดับ 2 มีการฉีกขาดของเส้นเอ็น
ATFL ทั้งหมด และมีการขาดของเส้นเอ็น CFL เพียงบางส่วน โดยส่วนใหญ่จะไม่พบความไม่คงที่ของข้อเท้า หรือ
หากมีก็เป็นเพียงเล็กน้อย
ระดับ 3 มีการฉีกขาดของเส้นเอ็น
ATFL และเส้นเอ็น CFL ทั้งหมด
จะตรวจพบความไม่คงที่ของข้อเท้า โดยที่สามารถแบ่งออกเป็นระดับย่อย ดังนี้
ระดับ 3A พิสัยของข้อ
ลดลงมากกว่า 10 องศา มีข้อเท้าบวมมากว่า 2 เซนติเมตร และตรวจไม่พบการเคลื่อนที่ของกระดูก talus จากภาพถ่ายรังสี ที่เพิ่มแรงให้เกิดการเคลื่อนที่ของกระดูก talus
(normal stress radiograph)
ระดับ 3B พิสัยของข้อ ลดลงมากกว่า 10 องศา
มีข้อเท้าบวมมากว่า 2 เซนติเมตร
และตรวจพบการเคลื่อนที่ของกระดูก talus อย่างน้อย 3
มิลลิเมตรจากภาพถ่ายรังสี
ที่เพิ่มแรงให้เกิดการเคลื่อนที่ของกระดูก talus
ไปทางด้านหน้า โดยวัดระยะจากขอบด้านหลังของกระดูก tibia และขอบหลังของกระดูก
talus
มีวิธีการรักษา 3 แบบ ที่นิยมในการรักษาภาวะเส้นเอ็นด้านนอกข้อเท้าขาด
(grade III ankle sprain) จากข้อเท้าพลิก(27) ดังนี้
1. การรักษาด้วยเฝือก (cast
immobilization) การรักษาด้วยวิธีการใส่เฝือก
จะใส่เฝือกเป็นระยะเวลาน้อยกว่าหรือเท่ากับ 3 สัปดาห์
และจะรักษาต่อเนื่องด้วยการกายภาพจนถึง 3 เดือน
จนกระทั่งผู้ป่วยหายเป็นปกติ วิธีการใส่เฝือกนี้
เหมาะสมกับผู้ป่วยที่มีจำเป็นต้องใช้ข้อเท้าไม่มาก (low demand) และไม่สามารถลงน้ำหนักได้ภายหลังเกิดการบาดเจ็บที่ข้อเท้า(27)
2. การรักษาแบบการให้ผู้ป่วยขยับและทำกายภาพตั้งแต่เริ่มต้น
(functional management) หลักในการรักษา
คือการให้ผู้ป่วยเริ่มขับข้อเท้า ทันทีภายหลังเกิดการบาดเจ็บ (early
mobilization) โดยมีเครื่องพยุงข้อเท้าเป็นตัวช่วยในการเดินลงน้ำหนัก
(external support) และการทำกายภาพต่อจนผู้ป่วยหายเป็นปกติ(27)
จากการศึกษาเปรียบเทียบการรักษาด้วยการใส่เฝือก (casting) และการรักษาโดยให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวและทำกายภาพตั้งแต่เริ่มต้น
(functional management) ด้วยวิธีการศึกษาแบบไปข้างหน้าแบบสุ่ม
พบว่าในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นนักกีฬา การรักษาด้วยวิธี functional management
สามารถที่จะกลับไปเล่นกีฬาได้รวดเร็วกว่า
มีจำนวนเปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่เป็นนักกีฬาที่สามารถกลับไปเล่นกีฬาได้มากกว่า สามารถกลับไปทำงานได้เร็วกว่า
และมีอาการหลงเหลือที่ข้อเท้าน้อยกว่าที่หลัง 3-6 เดือนภายหลังได้รับการบาดเจ็บ
เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย casting immobilization และไม่พบความแตกต่างของอัตราการเกิดข้อเท้าพลิกซ้ำระหว่างการรักษาทั้งสองวิธี(28,
29)
สำหรับตัวพยุงภายนอก
(external support) ที่นิยมใช้ มีดังต่อไปนี้ 1. เทปพัน (tape) 2. ผ้ายืดพันข้อเท้า (elastic
bandage) 3 ที่พยุงข้อเท้าแบบมีเชือกผูก (lace-up ankle
support) 4. ที่พยุงข้อเท้าชนิดมีตัวดาม (semi-rigid ankle
support)(30)
จากการศึกษาเปรียบเทียบ lace-up ankle support และ tape
พบว่า lace-up ankle support ให้ผลดีกว่า
ในเรื่องการบวมในระยะสั้นภายหลังเกิดการบาดเจ็บ (swelling at short-term
follow-up) แต่ไม่พบความแตกต่างระหว่าง การกลับไปทำงาน ความปวด
พิสัยของข้อ และความไม่คงที่ของข้อเท้า แต่อย่างไรก็ตามเนื่องพบข้อแทรกซ้อนจากการใช้เทปพันข้อ
โดยสามารถทำให้เกิดการระคายเคืองที่ผิวหนัง(30)
จากการศึกษาเปรียบเทียบ elastic bandage และ
tape พบว่าไม่พบความแตกต่างระหว่างตัวพยุงภายนอกทั้งสองชนิด
ในการกลับไปทำงาน กลับไปเล่นกีฬา ความปวด ความไม่คงที่ของข้อเท้า พิสัยของข้อเท้า
และความพึงพอใจของผู้ใช้(30)
จากการศึกษาเปรียบเทียบ elastic bandage และ semi-rigid
ankle support พบว่า semi-rigid ankle support ให้ผลดีกว่าในการให้ความคงที่ของข้อเท้าในช่วงระยะสั้นภายหลังเกิดการบาดเจ็บ
(instability at short-term of follow-up)(30)
จากการศึกษาเปรียบเทียบ elastic bandage และ
lace-up ankle support พบว่า lace-up ankle support ให้ผลดีกว่าในเรื่องของการบวม แต่ไม่พบความแตกต่าง ในพิสัยของข้อ ความปวด
การกลับไปทำงาน และความไม่คงที่ของข้อเท้า(30)
จากการศึกษาเปรียบเทียบ tape และ semi-rigid
ankle support พบว่า ไม่พบความแตกต่าง ระหว่าง ความปวด
การกลับไปทำงาน การบวม ความไม่คงที่ของข้อเท้า พิสัยของข้อ
และการเกิดการบาดเจ็บซ้ำ (30)
จากการศึกษาเปรียบเทียบ semi-rigid ankle support และ lace-up ankle support พบว่า lace-up
ankle support ให้ผลในเรื่องการบวมในระยะสั้นภายหลังเกิดการบาดเจ็บ
(swelling at short-term follow-up) ที่ดีกว่า อย่างไรก็ตามไม่พบความแตกต่าง ระหว่าง ความปวด
การกลับไปทำงาน ความไม่คงที่ของข้อเท้า พิสัยของข้อ และการเกิดการบาดเจ็บซ้ำ(30)
กล่าวโดยสรุปแล้ว
การรักษาด้วยการไม่ผ่าตัด ควรพิจารณาเป็นอันดับแรก
เนื่องจากให้ผลได้เท่าเทียมกับการรักษาด้วยการผ่าตัด แต่ข้อแทรกซ้อนน้อยกว่า
และค่าใช้จ่ายน้อยกว่า(31)
3. การรักษาด้วยการผ่าตัด (operative
treatment) เย็บซ่อมเส้นเอ็น(27) การผ่าตัดเย็บซ่อมเส้นเอ็นสามารถแบ่งออกเป็น 2 ระยะ
การเย็บซ่อมแบบเฉียบพลัน (acute repair)
และการเย็บซ่อมภายหลัง (surgery after failure of conservative treatment
or secondary reconstruction)
วัตถุประสงค์ของการผ่าตัด คือ
การเย็บซ่อมกลุ่มเอ็นข้อเท้าโดยตรง (direct repair of lateral ligament complex) ให้ได้ตรงตามตำแหน่งเดิมและการทำงานตามจลนศาสตร์ก่อนการบาดเจ็บ
(restoration of normal anatomy and kinematic)
จะต้องไม่จำกัดการเคลื่อนที่ของของเท้าและข้อใต้ข้อเท้า (no limited ankle
and subtalar joint)
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด คือ
ผู้ป่วยที่ยังคงมีอาการไม่คงที่ของข้อเท้าแม้ว่าจะได้รับการรักษาด้วยการประคับประคองอย่างเต็มที่แล้ว-
ระยะเวลาการผ่าตัด การรักษาแบบ secondary reconstruction คือการผ่าตัดแม้เวลาหลังจากการบาดเจ็บเป็นเวลานานมากว่า
1 ปี ก็ให้ผลการรักษาเท่าเทียมกับการผ่าตัดในระยะเฉียบพลัน primary repair ดังนั้นไม่มีความจำเป็นที่จะต้องผ่าตัดในระยะเฉียบพลัน
ควรใช้การรักษาแบบประคับประคองเป็นการรักษาหลักในช่วงระยะเฉียบพลัน
เนื่องจากข้อแทรกซ้อนและค่าใช้จ่ายในการรักษาน้อยกว่า(29)
เทคนิคการผ่าตัดในการรักษาเส้นเอ็นข้อเท้าขาด (lateral ligament reconstruction) Brostrom และคณะได้รายงาน
เทคนิคการเย็บซ่อมเส้นเอ็นด้านข้างข้อเท้าในปี 1966(6) หลังจากนั้นได้มีการพัฒนาเทคนิคในการผ่าตัดให้ดีขึ้น
และมีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยนำextensor
retinaculum มาเย็บเสริมเพื่อเพิ่มความแข็งแรง โดย Gould และคณะในปี 1980
ซึ่งถือว่าเป็นการซ่อมที่เอ็นกลับมาอยู่ในตำแหน่งปกติเหมือนก่อนไม่บาดเจ็บ
(anatomic repair)(32) นอกเหนือจากนั้นยังมีการผ่าตัดแบบอื่นๆ
ที่ถูกนำมาใช้เพื่อเพิ่มความแข็งแรงให้กับเส้นเอ็นด้านนอกข้อเท้าที่หลวม แต่การซ่อมที่เกิดขึ้นเส้นเอ็นไม่ได้กลับมาอยู่ในตำแหน่งปกติ
(non-anatomic repair)
เช่น EVAN, Watson-Jones, Chrisman-Snook, hemi-Castaing(33) แต่จากการศึกษาพบว่าการซ่อมแซมด้วยวิธี
Modified Brostrom-Gould เป็นวิธีที่ทำให้เส้นเอ็นกลับไปอยู่ตำแหน่งเดิม
(anatomic repair) ให้ผลการรักษาที่ดีกว่าการรักษากลุ่มที่ไม่ได้นำเส้นเอ็นกลับไปยังตำแหน่งเดิม
(non-anatomic repair) ส่วนวิธีการซ่อมสามารถทำได้ทั้งแบบ
เปิด (open repair)(6) แบบผ่านทางผิวหนัง (percutaneous
repair)(34) และแบบส่องกล้อง (arthroscopic
repair)(35,
36) การรักษาด้วยการผ่าตัดแบบเปิดเป็นวิธีที่ได้มาตรฐาน
เนื่องจากสามารถเห็นเส้นเอ็นได้ชัดเจนและสามารถทำการซ่อมเอ็นได้อย่างมีประสิทธิภาพเนื่องจากเห็นเส้นเอ็นอย่างชัดเจน
แต่มีข้อเสียที่แผลผ่าตัดมีขนาดใหญ่
ส่วนรักษาด้วยวิธีผ่านทางผิวหนังเป็นวิธีที่เริ่มได้รับความนิยม
เนื่องจากมีแผลขนาดเล็กกว่า และผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็วกว่า
แต่อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยวิธีผ่านทางผิวหนังโดยการใช้และไม่ใช้การส่องกล้องช่วยในการซ่อมเอ็น
ยังคงมีปัญหาเรื่องการบาดเจ็บของเส้นประสาทเนื่องจากวิธีการซ่อมทางผิวหนังจะมองไม่เห็นเส้นประสาทเส้นนี้
(ligation on an interconnecting branch between intermediate and lateral
dorsal cutaneous nerve of the foot)
สำหรับการศึกษาแบบเปรียบเทียบ
ระหว่างการรักษาด้วยการผ่าตัดแบบเฉียบพลัน (acute repair) และการรักษาแบบประคับประคอง
(conservative treatment) ด้วยวิธี การใส่เฝือก (casting) และการรักษาแบบการให้ผู้ป่วยขยับและทำกายภาพตั้งแต่เริ่มต้น
(functional management) พบว่า วิธีการรักษาแบบ functional management ให้ผลในการรักษาดีกว่า
การรักษาแบบ casting และ acute repair(37) นอกเหนือจากนั้น มีการศึกษาแบบวิเคราะห์อภิมาน
(meta-analysis)
เปรียบเทียบการรักษาด้วยการผ่าตัดและการรักษาแบบประคับประคอง พบว่า
การรักษาด้วยการผ่าตัด จะให้ในผลการรักษาที่ดีกว่าการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัด หากผู้ป่วยมีปัญหาหลัก
คือปัญหาความไม่คงที่ของข้อเท้า (ankle instability) แต่อย่างไรก็ตาม
ข้อเสียของการผ่าตัด ประกอบด้วย ค่าใช้จ่ายสูง ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดที่อาจเกิดขึ้นได้ทั้งระหว่างและภายหลังการผ่าตัด(38,
39)
รูปที่ 6 แสดงให้เห็นถึงขนาดของแผลผ่าตัด (incision) ที่ใช้ในการซ่อมเอ็นข้อเท้าด้านนอกที่ขาด และลักษณะสมอ (suture
anchor) ที่ใช้ในการเย็บซ่อมเอ็นด้านนอกของข้อเท้า
วิดีโอแสดงการผ่าตัดข้อเท้าพลิก ตามลิงค์ด้านล่าง
Reference
1. Cooke
MW, Lamb SE, Marsh J, Dale J. A survey of current consultant practice of
treatment of severe ankle sprains in emergency departments in the United
Kingdom. Emerg Med J. 2003;20(6):505-7.
2. Pihlajamaki H, Hietaniemi K, Paavola
M, Visuri T, Mattila VM. Surgical versus functional treatment for acute
ruptures of the lateral ligament complex of the ankle in young men: a
randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(14):2367-74.
3. Doherty C, Delahunt E, Caulfield B,
Hertel J, Ryan J, Bleakley C. The incidence and prevalence of ankle sprain
injury: a systematic review and meta-analysis of prospective epidemiological
studies. Sports medicine. 2014;44(1):123-40.
4. Boruta PM, Bishop JO, Braly WG,
Tullos HS. Acute lateral ankle ligament injuries: a literature review. Foot
Ankle. 1990;11(2):107-13.
5. van Rijn RM, van Os AG, Bernsen RM,
Luijsterburg PA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. What is the clinical course of
acute ankle sprains? A systematic literature review. Am J Med.
2008;121(4):324-31 e6.
6. Brostrom L. Sprained ankles. V.
Treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir Scand.
1966;132(5):537-50.
7. Freeman MA. Treatment of ruptures of
the lateral ligament of the ankle. J Bone Joint Surg Br. 1965;47(4):661-8.
8. Yeung MS, Chan KM, So CH, Yuan WY. An
epidemiological survey on ankle sprain. Br J Sports Med. 1994;28(2):112-6.
9. Golano P, Vega J, de Leeuw PA,
Malagelada F, Manzanares MC, Gotzens V, et al. Anatomy of the ankle ligaments:
a pictorial essay. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official
journal of the ESSKA. 2016;24(4):944-56.
10. Siegler S, Block J, Schneck CD. The
mechanical characteristics of the collateral ligaments of the human ankle
joint. Foot Ankle. 1988;8(5):234-42.
11. Ivins D. Acute ankle sprain: an update.
Am Fam Physician. 2006;74(10):1714-20.
12. Leanderson J, Nemeth G, Eriksson E.
Ankle injuries in basketball players. Knee surgery, sports traumatology,
arthroscopy : official journal of the ESSKA. 1993;1(3-4):200-2.
13. Tabrizi P, McIntyre WM, Quesnel MB,
Howard AW. Limited dorsiflexion predisposes to injuries of the ankle in
children. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(8):1103-6.
14. Kobayashi T, Tanaka M, Shida M.
Intrinsic Risk Factors of Lateral Ankle Sprain: A Systematic Review and
Meta-analysis. Sports Health. 2016;8(2):190-3.
15. Garrick JG, Requa RK. The epidemiology
of foot and ankle injuries in sports. Clinics in sports medicine.
1988;7(1):29-36.
16. Tiemstra JD. Update on acute ankle
sprains. Am Fam Physician. 2012;85(12):1170-6.
17. Czajka CM, Tran E, Cai AN, DiPreta JA.
Ankle sprains and instability. Med Clin North Am. 2014;98(2):313-29.
18. van Dijk CN, Mol BW, Lim LS, Marti RK,
Bossuyt PM. Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Physical
examination, arthrography, stress radiography and sonography compared in 160
patients after inversion trauma. Acta Orthop Scand. 1996;67(6):566-70.
19. Nitz AJ, Dobner JJ, Kersey D. Nerve
injury and grades II and III ankle sprains. The American journal of sports
medicine. 1985;13(3):177-82.
20. Hoffman E, Paller D, Koruprolu S,
Drakos M, Behrens SB, Crisco JJ, et al. Accuracy of plain radiographs versus 3D
analysis of ankle stress test. Foot Ankle Int. 2011;32(10):994-9.
21. Karlsson J, Bergsten T, Lansinger O,
Peterson L. Surgical treatment of chronic lateral instability of the ankle
joint. A new procedure. The American journal of sports medicine.
1989;17(2):268-73; discussion 73-4.
22. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer
J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle
and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003;326(7386):417.
23. Dowling S, Spooner CH, Liang Y, Dryden
DM, Friesen C, Klassen TP, et al. Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude
fractures of the ankle and midfoot in children: a meta-analysis. Acad Emerg
Med. 2009;16(4):277-87.
24. Tan DW, Teh DJW, Chee YH. Accuracy of
magnetic resonance imaging in diagnosing lateral ankle ligament injuries: A
comparative study with surgical findings and timings of scans. Asia Pac J
Sports Med Arthrosc Rehabil Technol. 2017;7:15-20.
25. Frey C, Bell J, Teresi L, Kerr R, Feder
K. A comparison of MRI and clinical examination of acute lateral ankle sprains.
Foot Ankle Int. 1996;17(9):533-7.
26. Kaikkonen A, Kannus P, Jarvinen M. A
performance test protocol and scoring scale for the evaluation of ankle
injuries. The American journal of sports medicine. 1994;22(4):462-9.
27. Maffulli N, Ferran NA. Management of
acute and chronic ankle instability. The Journal of the American Academy of
Orthopaedic Surgeons. 2008;16(10):608-15.
28. Ardevol J, Bolibar I, Belda V, Argilaga
S. Treatment of complete rupture of the lateral ligaments of the ankle: a
randomized clinical trial comparing cast immobilization with functional
treatment. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of
the ESSKA. 2002;10(6):371-7.
29. Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ,
Kelly KD, Struijs PA, van Dijk CN. WITHDRAWN: Immobilisation and functional
treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane
Database Syst Rev. 2013(3):CD003762.
30. Kerkhoffs GM, Struijs PA, Marti RK,
Blankevoort L, Assendelft WJ, van Dijk CN. Functional treatments for acute
ruptures of the lateral ankle ligament: a systematic review. Acta Orthop Scand.
2003;74(1):69-77.
31. Polzer H, Kanz KG, Prall WC, Haasters
F, Ockert B, Mutschler W, et al. Diagnosis and treatment of acute ankle
injuries: development of an evidence-based algorithm. Orthop Rev (Pavia).
2012;4(1):e5.
32. Gould N, Seligson D, Gassman J. Early
and late repair of lateral ligament of the ankle. Foot Ankle. 1980;1(2):84-9.
33. Tourne Y, Mabit C, Moroney PJ,
Chaussard C, Saragaglia D. Long-term follow-up of lateral reconstruction with
extensor retinaculum flap for chronic ankle instability. Foot Ankle Int.
2012;33(12):1079-86.
34. Glazebrook M, Stone J, Matsui K, Guillo
S, Takao M, Group EAAI. Percutaneous Ankle Reconstruction of Lateral Ligaments
(Perc-Anti RoLL). Foot Ankle Int. 2016;37(6):659-64.
35. Lopes R, Decante C, Geffroy L,
Brulefert K, Noailles T. Arthroscopic anatomical reconstruction of the lateral
ankle ligaments: A technical simplification. Orthopaedics & traumatology,
surgery & research : OTSR. 2016;102(8S):S317-S22.
36. Guillo S, Takao M, Calder J, Karlson J,
Michels F, Bauer T, et al. Arthroscopic anatomical reconstruction of the
lateral ankle ligaments. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy :
official journal of the ESSKA. 2016;24(4):998-1002.
37. Shrier I. Treatment of lateral
collateral ligament sprains of the ankle: a critical appraisal of the
literature. Clinical journal of sport medicine : official journal of the
Canadian Academy of Sport Medicine. 1995;5(3):187-95.
38. Ogilvie-Harris DJ, Gilbart M. Treatment
modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review. Clinical
journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport
Medicine. 1995;5(3):175-86.
39. Pijnenburg
AC, Van Dijk CN, Bossuyt PM, Marti RK. Treatment of ruptures of the lateral
ankle ligaments: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(6):761-73.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น