โรคเท้าและข้อเท้า : โรคพังผืดใต้เท้าอักเสบ (รองช้ำ)

โรครองช้ำหรือพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ

(Plantar fasciitis)

โรครองช้ำหรือพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ ชื่อ ภาษาอังกฤษเรียกว่า plantar fasciitis ถือเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ที่ทำให้เกิดอาการปวดใต้ฝ่าเท้า (Inferior or plantar heel pain) โรคนี้มีสาเหตุ มาจากหลายปัจจัย (multifactorial) เช่น น้ำหนักตัวมาก อายุมากขึ้น ยืนทำงานนานๆ การใส่รองเท้าที่ไม่เหมาะสม และเอ็นร้อยหวายตึง เป็นต้น

พยากรณ์ของโรค
โดยปกติแล้ว โรคนี้จะมีอาการดีขึ้นเองได้สูงถึง 80-90% ในระยะเวลาเฉลี่ย ประมาณ 10 เดือน ซึ่งผู้ป่วยจะต้องใจเย็นและอดทนในการออกกำลังกายอาการถึงจะดีขี้น

การวินิจฉัย

ใช้ประวัติและการตรวจร่างกายเป็นตัวช่วยในการวินิจฉัยเป็นสำคัญ
ผู้ป่วยจะมีอาการปวดมาก เหมือนมีอะไรมาทิ่มหรือแทงที่ผ่าเท้า เมื่อลงเดิน 2-3 ก้าวแรกหลังจากตื่นนอน (start-up pain) แต่เมื่อเดินไปสักพักอาการปวดจะดีขึ้น เนื่องจากขณะนอนในตอนกลางคืน ข้อเท้าจะอยู่ในท่ากระดกลง (plantar flexion) ทำให้เอ็นใต้ผ่าเท้าหย่อน จึงทำให้ฝังผืดเกิดการหดและยึดในระหว่างการนอน แต่พอผู้ป่วยลุกขึ้นเดินในตอนเช้าก้าวแรก ฝังผืดจะถูกยืดหรือถูกกระชากอย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดอาการปวดที่ผ่าเท้า หรืออาการปวดอาจจะเกิดจากการนั่งเป็นเวลานานๆ ในระหว่างวัน ได้เช่นกัน
การตรวจร่างกายก็จะพบว่ากดเจ็บตรงตำแหน่งจุดเกาะของฝังผืดใต้ฝ่าเท้า (plantar medial tubercle) ในผู้ป่วยบางรายก็จะตรวจพบว่ามีเอ็นร้อยหวายตึงด้วย
การตรวจทางรังสี ในผู้ป่วยบางรายที่ได้ถ่ายภาพรังสีของข้อเท้า อาจจะตรวจพบกระดูกงอกขึ้นมาใต้ผ่าเท้า (calcaneal spur) ซึ่งโดยปกติก็จะพบได้ 33% คนทั่วไป และอาจจะพบสูงถึง 80% ในผู้ป่วยที่ปวดฝ่าเท้า (inferior heel pain) และพบได้สูงถึง 89% ในผู้ป่วยที่เป็นโรคผังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ ผู้หญิงพบได้มากกว่าผู้ชาย โดยสาเหตุที่เกิดมาจากหลายปัจจัย (multifactorial in etiology) โดยมีเรื่องน้ำหนักตัวที่มากและการยืนนาน เป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดกระดูกงอก

จุดกดเจ็บจะอยู่ตรงบริเวณส้นเท้า

การรักษาแบ่งได้เป็น 2 ประเภท

1. การรักษาโดยการไม่ผ่าตัด (Nonsurgical Treatment)

การรักษาโดยการไม่ผ่าตัด ประกอบด้วย

การยืดพังผืดใต้เท้า (plantar fascia) ซึ่งวิธีนี้ถือเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมาก โดยให้ผู้ป่วย ยกเท้าที่มีอาการปวดไปวางไว้บนเข่าของข้างที่ไม่ปวด (ท่านั่งไขว่ห้าง) หลังจากนั้นให้ใช้ ฝ่ามือข้างเดียวกับเท้าที่ปวดดึงนิ้วเท้าทุกนิ้วขึ้น (กระดกนิ้วเท้า) จนผังผืดใต้ผ่าเท้าตึง โดยให้ใช้นิ้วมืออีกข้าง จับทดสอบที่ผังผืดใต้ผ่าเท้าว่าตึงหรือไม่ หากทำถูกผังผืดใต้ผ่าเท้าจะตึง หรือทำให้เกิดอาการปวด ให้ผู้ป่วยดึงค้างไว้ 10 วินาที โดยให้นับ 1 ถึง 10 อาจจะทำร่วมกับใช้มืออีกข้างนวดที่ผ่าเท้าร่วมไปด้วยก็ได้ หลังจากนั้นให้ปล่อยมือที่ดึงนิ้วเท้าลง สัก 3 ถึง 5 วินาที หลังจากนั้นก็ทำแบบเดิมซ้ำอีก โดยให้ทำซ้ำ 20 ครั้ง ในช่วงเวลาหลังตื่นนอนทันที หรือระหว่างวันหากมีการพักเท้าเป็นเวลานานหรือนอนตอนกลางวัน

การยืดพังผืดใต้ฝ่าเท้า
https://youtu.be/YDXFuM0AqXU

การยืดเอ็นร้อยหวาย (Stretching of calf muscle) ในผู้ป่วยที่ตรวจพบว่าเอ็นร้อยหวายตึง ซึ่งอาจจะทำได้โดยการใช้ท่าดันกำแพงดังรูปประกอบและวิดีโอด้านล่าง หรือใช้ยางยืด (rubber band) ดึงข้อเท้าเข้าหาตัวเพื่อเป็นการยืดเอ็นร้อยหวาย

วิธีการยืดเอ็นร้อยหวาย
https://youtu.be/1IsVkeI38js

การใช้เผือกอ่อนรืออุปกรณ์ช่วยดามข้อเท้าในท่ากระดกขึ้นในช่วงกลางคืน (night splint) สามารถช่วยพังผืดใต้ฝ่าเท้าไม่หดตัวในระหว่างการนอนตลอดคืน มีรายงานทำให้ลดอาการปวดรองช้ำได้

การรักษาด้วยการใช้คลื่นกระแทก (Extracorporeal ShockWave Therapy; ESWT)

การใช้รองเท้าที่นุ่มหรือการใช้แผ่นซิลิโคน (Heel cup) เพื่อรองตรงตำแหน่งอุ้งเท้าเพื่อลดแรงกระแทกที่ส้นเท้า

การฉีดยา

การฉีดเกล็ดเลือดความเข้มข้นสูง (Platelet Rich Plasma; PRP)

การฉีดยาสเตียรอยด์ ไม่แนะนำให้ฉีดเนื่องจากงานวิจัยในต่างประเทศได้ทำการศึกษาแล้วว่าไม่ได้ทำให้หาย เพียงแต่ลดอาการในระยะเวลาสั้นๆ แต่มีข้อแทรกซ้อนที่สำคัญ คือ ทำให้ไขมันใต้ส้นเท้าตายหรือทำให้พังผืดใต้ฝ่าเท้าขาดได้

2. การรักษาโดยการผ่าตัด (Surgical Treatment)

การรักษาด้วยการผ่าตัด จะพิจารณาเมื่อการรักษาด้วยการกายภาพบำบัดและการออกกำลังกายแล้วไม่ได้ผล โดยจะประเมิณเมื่อทำการรักษาแบบไม่ผ่าตัดไปแล้วอย่างน้อย 3-6 เดือน
การรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดประกอบด้วย

2.1 การผ่าตัดยืดผังผืดใต้ฝ่าเท้า (Plantar fascia release)

โดยสามารถทำได้โดยการผ่าตัดแบบเปิด (open or mini-open techniques) หรือผ่าตัดโดยการส่องกล้อง (endoscopic plantar fascia release technique) โดยทำการผ่าตัดพังผืดใต้ฝ่าเท้าประมาณ 50% ของความกว้างทั้งหมดของผังผืดที่เท้า ทั้งสองวิธีสามารถลดการปวดในกลุ่มที่ล้มเหลวจากการรักษาแบบไม่ผ่าตัด แต่การรักษาแบบเปิดจะได้ประโยชน์ในรายที่ผู้ป่วยมีเส้นประสาทเท้าถูกกด (entrapment of first branch of lateral plantar nerve) ส่วนการผ่าตัดแบบส่องกล้องจะมีประโยชน์ในเรื่องแผลขนาดเล็ก คนไข้ฟื้นตัวเร็วขึ้น แต่ก็จะมีโอกาสที่เส้นประสาทที่เท้าจะได้รับการผ่าตัดแบบส่องกล้อง

2.2 การผ่าตัดยืดเอ็นร้อยหวาย (Gastrocnemius or gastrosoleus lengthening)

เนื่องจากภาวะเอ็นร้อยหวายตึง มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคนี้ และหากไม่รักษาภาวะเอ็นร้อยหวายตึงจะส่งผลให้อาการของโรคนี้เพิ่มมากขึ้น การผ่าตัดยืดเอ็นร้อยหวาย มีรายงานว่าสามารถรักษาโรคพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบได้ และการผ่าตัดชนิดนี้ยังมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องเท้าแบนเพราะการรักษาแบบผ่าตัดยืดผังผืดใต้ผ่าเท้า ไม่สามารถทำได้เพราะจะทำให้ภาวะเท้าแบนเป็นมากขึ้น
การผ่าตัดยืดเอ็นร้อยหวาย สามารถทำได้โดยการผ่าตัดแบบเปิด (Open technique) ผ่าตัดแผลขนาดเล็ก (Percutaneous technique) หรือผ่าตัดแบบส่องกล้อง (Endoscopic technique)

การผ่าตัดยืดเอ็นร้อยหวายด้วยวิธีการส่องกล้อง
https://www.youtube.com/watch?v=ouyOc21KBwE

2.3 การผ่าตัดเอากระดูกที่งอกออก (Calcaneal spur removal)

จากการศึกษาพบว่า กระดูกที่งอกทำให้เกิดอาการได้ โดยการผ่าตัดเอากระดูกที่งอกออกจะทำให้ความสำเร็จของการผ่าตัดเพิ่มขึ้นได้ โดยการผ่าตัดสามารถทำได้ทั้งผ่าตัดแบบเปิด (Open technique) และผ่าตัดแบบส่องกล้อง (Arthroscopic technique)

การผ่าตัดเอากระดูกงอกออกแบบเปิด